伊麗莎白・洛德 美國波士頓布裏格姆和婦女醫院與福克納醫院神經科頭痛和疼痛專業
1名其他方麵健康的23歲婦女到其內科醫師處就診，她報告每個月發生兩次頭痛並有相關症狀。醫師作出了無先兆偏頭痛的診斷。該患者的頭痛可持續1天，並且使她不能上班。頭痛對鎮痛藥或加了咖啡因的複方鎮痛藥未能產生可靠的（療效）反應。她的內科醫師以前曾建議她聯用阿司匹林和甲氧氯普胺，該療法通常可能減輕但不能消除她的頭痛。有一次，雖然進行了治療但她的頭痛仍進一步發展，該病人前往急診部就診。她因被推測診斷為偏頭痛而接受了皮下舒馬普坦治療。她的頭痛和惡心緩解，但有一種持續大約5分鍾的輕微胸部壓迫感，沒有伴隨症狀。她的內科醫師將其轉給一位頭痛專科醫師，並且詢問應采用什麼療法來治療其頭痛發作。
臨床問題
偏頭痛是一種受遺傳影響的慢性腦部疾病，特點是中度到重度搏動性頭痛的陣發性發作，伴隨症狀有可能包括惡心、嘔吐，以及畏光或恐聲症。在多達三分之一的偏頭痛病人中，頭痛伴有被稱作先兆的局灶性神經係統症狀（經常是視覺方麵的）（表1,略）1。世界衛生組織估計，全球3.24億人患有偏頭痛2。
偏頭痛在女性中比在男性中更常見也更嚴重3。症狀通常在青春期或成年早期開始。疾病的活動性在中年期間達到高峰，終生累計發生率在女性為43%以及在男性為18%4。雖然偏頭痛不危及生命，但它與其他血管並發症，包括缺血性卒中和先兆子癇的危險增加相關5,6。
幾乎四分之一的偏頭痛患者每個月有3天以上的頭痛，並且這種頭痛經常幹擾工作、社會功能以及總體生活質量7。頭痛的發作，其中大部分是偏頭痛性頭痛，幾乎占美國急診部就診（病例）的3%8,9以及門診就診（病例）的1.3% 10。與偏頭痛相關的衛生保健支出包括有健康保險病人中大約110億美元的直接費用，以及幾乎達120億美元的間接費用11,12。
病理生理學和療效
偏頭痛的病理生理學尚未被完全了解。有大量證據表明，長期以來被認為是其原因的顱內血管擴張，其發生實際上是對偏頭痛神經係統事件的一種反應13。在偏頭痛生理機製中得到最廣泛認可的理論提出，在發作早期，支配腦膜血管的初級感覺神經末梢釋放血管活性肽。這些肽激活了血管周圍的三叉神經，並引起腦膜動脈擴張以及血管周圍炎症和血漿蛋白的溢出。一級神經元終止於腦幹的三叉神經核尾。它們激活了上行至丘腦的二級神經元，並且三級神經元從那兒投射到更高級的皮質中樞。如果未被打斷，則這個過程會引起疼痛，並且可導致痛覺過敏和異常疼痛，兩者都是偏頭痛發作延長的標誌14。（略）
指南
2000年美國頭痛聯盟指南認為，在有中度到重度頭痛的患者中，以及在既往對非特異性治療不能產生療效反應的較輕頭痛患者中，曲坦類藥物是一種治療急性偏頭痛的恰當初始選擇。該指南提出，NSAID或聯用鎮痛藥與咖啡因，是治療既往對這類藥物有療效反應的不太嚴重頭痛的合理選擇26。
相反，2002年美國醫師學會和美國家庭醫師學會發表的指南（已經過期），讚同將NSAID作為大多數患者的一線療法，並且建議在有惡心和嘔吐的患者中使用止吐藥。曲坦類藥物被認為是對NSAID不能產生療效反應的頭痛發作的一種備選治療49。
2009年歐洲神經病學學會聯盟發布的指南建議用曲坦類藥物或NSAID治療急性偏頭痛，並且建議在治療前使用甲氧氯普胺或多潘立酮（美國目前沒有）。對於極嚴重的發作，建議使用靜脈乙酰水楊酸或皮下舒馬普坦50。
建議
對於本文開頭小病曆中描述的患者，建議使用一種口服曲坦類藥物是合理的。她未從NSAID或複方鎮痛藥中獲得一致的益處，但用皮下舒馬普坦時頭痛和伴隨的惡心都獲得了完全緩解。她的頭痛還會有好機會對一種口服曲坦類藥物產生療效反應。她報告的胸部症狀完全符合不嚴重的曲坦感覺，並且不太可能在使用口服劑型時發生。按照危險因素分層，心血管疾病危險低的年輕、健康患者，無需在開具曲坦類藥物處方前進行基線心血管測試。
由於它是最廉價的選擇，我會開具以下處方：1劑50 mg或100 mg的非專利口服舒馬普坦，並且建議該患者在頭痛早期（在疼痛變得嚴重之前）服用它。我會要求她將藥物的使用限製在每周2天，並堅持寫日記，記錄頭痛的頻率、特征以及對治療的反應。我會在數月後的隨訪中見到該患者，以評估治療結果。如果舒馬普坦引起了令人不快的副作用，或者對病人沒有幫助，我會考慮試用另一種曲坦類藥物。
（N Engl J Med 2010; 363:63-70.July 1, 2010）
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷24期。）
