圖 肌肉病理光鏡（×400）顯示肌營養不良性病理改變
病曆摘要
病史
患兒男，11歲2個月，主因“進行性肢體無力3年，脊柱前屈受限2年”入院。
患兒入院前3年無明顯誘因出現四肢乏力，活動後易疲勞，體育課成績下降，未予重視。入院前2年家長發現患兒低頭、彎腰困難，雙下肢乏力加重，走路時足尖著地，易摔跤，蹲起困難，雙上肢上舉費力。無發熱及肌肉關節腫痛。外院診斷“強直性脊柱炎”，口服雙氯芬酸鈉和甲氨蝶呤1月餘無效，口服柳氮磺吡啶3個月仍無效。
發病以來，患兒精神好，食欲可，食量偏少，二便如常，體重增長緩慢。
患兒為第二胎第二產，足月順產，生長發育正常。一姐體健。其叔患“風濕病”，無脊柱活動受限。祖母曾患結核。
體格檢查
體重26 kg，身長140 cm，頭圍51 cm。神誌清，精神可，智力正常，消瘦，肌病麵容，說話時伴輕微鼻音；閉目欠有力，眼球運動靈活到位，眼底正常；咀嚼稍慢；聳肩力量Ⅴ－級，四肢肌肉萎縮，翼狀肩胛，高爾（Gower）征（+）；左上肢近端肌力Ⅲ級，遠端Ⅳ級，右上肢近端肌力Ⅲ－級，遠端Ⅳ－級，左手握力Ⅳ＋級，右手Ⅳ級，左下肢近端肌力Ⅲ－級，遠端Ⅴ－級，右下肢近端肌力Ⅲ級，遠端Ⅳ＋級。足趾背屈受限，跟腱攣縮，雙足背屈角100°；四肢肌張力正常；頸前屈0°，背伸60 °，左屈30 °，右屈30 °，左右旋轉45°，腰前屈5°，背伸40°；脊柱無側彎。雙側肱二、肱三頭肌肌腱、跟膝腱反射減弱至消失，右側為著。粗查痛觸覺存在，病理征和共濟檢查無異常；步態呈鴨步，足尖著地，蹲位時足跟不能著地。心肺腹查體無異常。
輔助檢查
血液檢查抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜及雙鏈DNA抗體均（-），血沉（ESR）、抗O、C反應蛋白（CRP）和類風濕因子（RF）正常，血人類白細胞抗原（HLA）-B27 （+）。天冬氨酸氨基轉移酶（AST）39~44（正常：5~40）IU/L，肌酸激酶（CK）758~771（25~200）IU/L，CK同工酶（CK-MB）60（0~25）IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）306~411（50~240）IU/L，α羥丁酸脫氫酶263（80~220）IU/L。
肌電圖檢查肌源性受損表現。
心髒檢查心電圖示QRS肢導聯電壓略增高或為正常高值。心髒彩超未見異常。
影像學檢查骶髂關節CT平掃未見明顯異常。脊柱磁共振成像（MRI）示，脊柱周圍肌群T1WI、T2WI均呈高信號，可見脂肪變性，脊髓內未見異常信號，椎體及附件形態和信號未見異常。背部B超示，雙側脊柱旁豎脊肌肌層偏薄，可見不規則脂質樣高回聲，分布於肌間及肌層內，提示豎脊肌脂肪變。
肌肉活檢（右側股四頭肌） 電鏡下肌原纖維有灶性退行性改變，肌絲間、肌膜下少部分區域線粒體輕度增多，糖原和脂質顆粒分布及結構正常，未見線粒體內特殊顆粒，未見異型線粒體；肌節排列可，Z線（-）。光鏡下，蘇木素-伊紅（HE）和改良格默裏三色（MGT）染色示，部分肌肉細胞形態異常，細胞大小不等，可見肌肉纖維萎縮和肥大改變及核內移，個別細胞內見空泡樣結構，炎症細胞明顯增多。符合肌營養不良性病理改變（上圖）。
診斷與治療
男孩，學齡期隱匿起病，進行性加重，病程3年；以肌力下降、頸部和軀幹前屈受限、跟腱攣縮為主要表現，CK升高3～4倍，肌電圖為肌源性受損表現，脊柱MRI及B超示雙側豎脊肌脂肪變；肌肉活檢病理符合肌營養不良表現。
診斷與鑒別診斷
據上述特點，該患兒的最終診斷為脊柱強直綜合征（RSS）。
在作出上述診斷前應與以下兩種疾病進行鑒別診斷。
兒童型強直性脊柱炎（AS）多於8歲後起病，男性多見，是累及脊柱和骶髂關節的係統性炎性疾病，表現為下背部和腰骶關節疼痛、強直，晨起症狀較重，伴一或多個四肢關節腫痛，可伴足跟、脛骨粗隆、腓骨小頭、髕骨、跟腱等疼痛。X線檢查有骨質破壞，HLA-B27陽性率達90%以上，血清RF和ANA陽性。本患兒脊柱活動以前屈受限為主，無關節、肌腱疼痛表現，免疫學、炎性指標正常，影像學檢查未見骨質破壞，肌肉病理為肌病表現，外院予強直性脊柱炎治療數月無效，故不支持此診斷。
肌強直性肌病受累骨骼肌收縮後不易放鬆，連續收縮後症狀減輕或消失,寒冷刺激可加重症狀，肌電圖示肌強直反應，苯妥英鈉治療有效。包括強直性肌營養不良和先天性肌強直。本患兒臨床和肌電圖表現不支持此診斷。
治療及隨訪
患兒入院後，首先給予甲潑尼龍衝擊治療，續以潑尼鬆龍口服治療。
2個月後隨診，患兒肌力和脊柱活動度略好轉，肌酶正常，提示短期治療有效。但1年後隨診示，病情較前無明顯改善。
討論
概述
本病是一組少見的以頸部及軀幹前屈受限、脊柱側彎和關節攣縮為特征的肌源性綜合征。
因豎脊肌萎縮，患者出現頸和腰背部屈曲受限，但無明顯癱瘓。疾病初期脊柱活動無或僅輕微受限，繼而出現近端肌肉無力（受累輕或呈非進行性），脊柱進行性側彎，肘、膝、足屈曲攣縮，步態呈鴨步，上台階困難。
常見麵肌受累。某些患者可見皮下脂肪減少。多數病例為散發，伴CK升高，肌電圖豎脊肌呈肌病表現。股四頭肌和豎脊肌活檢為非特異性肌病表現,Ⅰ型和再生纖維占優勢。
本病臨床表現多樣,但活檢病理均有肌損傷表現,與先天性肌營養不良（CMD）相似 ，是將其視為獨立病種或CMD亞型尚存爭議，但越來越多學者傾向於後者。
自身免疫反應參與本病致病過程，但其原始病變是肌蛋白結構基因突變。2001年，穆罕得薩德（Moghadaszadeh）等發現硒蛋白（SEP）N1為本病的致病基因，其編碼的SEPN是一種內質網糖蛋白，可能與肌肉的早期發育、肌細胞繁殖再生及細胞氧化還原反應相關。
治療
目前尚無特效治療方法，預後取決於患者呼吸受累的程度。
文獻報道，采用肌醇、苯丙酸諾龍、維生素E、三磷酸腺苷及別嘌呤醇等治療有效，但不能阻止病程進展，長期預後欠佳。
對頸部行理療、按摩和牽引等對症治療，可鬆弛局部肌肉。對關節攣縮行軟組織鬆解和延長治療短期有效，但隨肌萎縮加重，症狀將複發。
賈尼尼（Giannini）等報告，對頸部過度背伸而影響平視的患者,可行頸後軟組織鬆解、頸2～7棘突分離並植骨融合術，雖減少其關節活動度，但效果較持久。對伴脊柱側彎影響通氣患者，行脊柱矯形內固定加融合術有助於增加其肺活量；但對呼吸肌受累致通氣障礙患者，不宜手術，應予機械通氣。疾病晚期以防治褥瘡和感染等為主。
新進展
2008年法國學者首次對1例硒代半胱氨酸密碼純合子點突變患者進行了基因治療嚐試，但通過基因修飾、細胞治療或藥理學因素誘導功能蛋白產生仍處於臨床前期研究階段。因此，應對RSS患者家族進行詳細的家譜分析，普及遺傳學知識，進行產前谘詢，以降低新生兒中該病發生率。
