隨著我國社會老齡化的加劇，很多疾病在老年人群中的發病率呈明顯上升趨勢。但臨床醫生常常要麵對老年患者體能狀況較差與合並症較多等情況，因而使用有效的鎮痛方式減輕手術帶給老年患者的痛苦。同時，關注老年患者基礎疾病，減少圍手術期不良反應事件的發生，降低圍手術期風險至關重要。本文整理2例老年患者的臨床手術治療實例，以期提高廣大讀者對於老年患者圍手術期鎮痛治療的認識，為臨床實踐提供思路和依據，使更多老年患者獲益。
北京大學腫瘤醫院 陳延雲
病例簡介
病曆摘要
患者男性，72歲，體重70 kg，因“上腹部不適2月餘”入院。高血壓史5年，胃潰瘍病史15年。肝腎功能等實驗室檢查未見明顯異常。胃鏡檢查顯示，食管炎，胃竇部增生性病變累及幽門口;隨後的病理活檢提示病變為低分化腺癌。
臨床診斷
胃竇部低分化腺癌、胃潰瘍、高血壓，擬行腹腔鏡胃癌根治術。麻醉誘導麻醉誘導靜脈注射羥考酮0.3 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管導管插入術後行機械通氣，通氣參數潮氣量(VT)6～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/分，呼氣末CO2分壓(PetCO2)35～40 mmHg。
麻醉維持
吸入七氟烷(呼氣末濃度1%～2%)，維持腦電雙頻指數(BIS)值40～60，靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，每40分鍾追加順阿曲庫銨0.03 mg/kg。手術結束前30分鍾靜脈輸注羥考酮0.07 mg/kg。術畢入麻醉後恢複室(PACU)，並根據患者恢複情況拔除氣管導管。在PACU期間為患者進行滴定，當視覺疼痛量(VAS)評分≥4分時，靜脈注射羥考酮2 mg，必要時間隔5分鍾重複給藥，直至VAS評分<4分。連接患者自控靜脈鎮痛(PCIA)泵，藥液配方：羥考酮0.75 mg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml。PCIA泵設置參數：背景輸注速率2 ml/h，單次給藥劑量(bolus)2 ml，鎖定時間15分鍾。術後疼痛隨訪情況見表。
診療心得
目前，腹腔鏡胃癌手術在臨床上應用越來越廣泛，與傳統開腹手術後的嚴重疼痛相比，腹腔鏡術後切口疼痛程度已有所減輕，但術後仍存在比較嚴重的內髒痛，且一般持續2~3天。加之，對老年患者而言，圍術期血流動力學的波動更常見，肝、腎代謝能力均有所下降。
羥考酮是目前臨床中唯一的阿片雙受體激動劑，通過激動阿片μ、κ受體鎮痛，對內髒痛的鎮痛效果顯著優於單純μ受體激動劑。與傳統阿片類藥物相比，羥考酮具有2~3分鍾快速起效、消除半衰期較長、無組胺釋放、血流動力學穩定以及阿片類藥物相關不良反應較輕等特點。
本病例中，患者對術後鎮痛效果滿意，但由於出現了惡心、嘔吐的不良反應，因此表示略有不滿。
分析不良反應發生原因，可能在於設置了PCIA背景劑量2 ml/h，導致阿片類藥物總使用量會多於患者實際需求量，進而導致不良反應發生風險升高。在加速康複外科(ERAS)理念的指導下，臨床醫生需更加規範的使用阿片類藥物，在充分鎮痛的基礎上盡量減少不良反應的發生。
今後，我們將嚐試應用羥考酮PCIA無背景劑量“Bolus only”模式，加速患者康複，提高患者滿意度。
老年患者左股骨手術圍術期疼痛管理病例分享
南京醫科大學附屬南京醫院 韓流
病例簡介
病曆摘要
患者女性，83歲，因“跌倒致左大腿疼痛、活動障礙3小時”入院。患者高血壓病史11年，糖尿病史6年，口服藥物控製血壓、血糖尚可。患者查體，主動脈瓣區可聞及收縮期雜音，兩肺底可聞及濕羅音。實驗室檢查未見明顯異常。超聲心動圖提示，患者左房增大、主動脈瓣狹窄(重度)、肺動脈高壓(中度)、左室收縮功能正常。心電圖提示，患者完全性右束支阻滯。頭顱核磁共振(MRI)顯示，基底節區陳舊性腔梗。
患者四年前診斷為淋巴瘤，外院正規化療，病情穩定，近一年無相關治療。擬行左股骨近端髓內釘閉合複位內固定術。
麻醉風險評估
美國紐約心髒病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級，運動耐量為3METs，主動脈瓣重度狹窄，左心室射血受限;合並冠心病高風險因素的高血壓和糖尿病;淋巴瘤病史。擬行全身麻醉。
麻醉情況
患者入手術室，進行常規心電監護，觀察血壓(BP)142/80 mmHg，心率(HR)82次/分，血氧飽和度(SpO2)92%。Allen實驗陰性，羥考酮1mg靜注鎮痛，10分鍾後局部麻醉下行左橈動脈穿刺。連接心排量監測儀，心排量(CO)3.0 L/分鍾，每搏輸出量(SV)39 mL。
麻醉誘導
依托咪酯12 mg、舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg分次緩慢靜注，當血壓心率下降時給予甲氧明0.8 mg靜注，動脈血壓維持在120/70 mmHg左右，心率維持在60～70 bpm。麻醉誘導後4分鍾氣管插管行機械通氣，並施行肺通氣保護策略，後行鼻咽溫度及食道超聲監測。在超聲引導下行左髂筋膜下阻滯，給予0.5%羅呱卡因20 mL。
麻醉維持
術中丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.2 μg/kg/min持續泵注，七氟烷0.6～1.2 MAC吸入維持至手術結束。術中BIS維持在45～60，術中控製輸液量，必要時靜注甲氧明1 mg維持血壓。手術時間105分鍾，輸液200 mL，術中患者生命體征平穩。手術順利，術後帶氣管插管送重症監護病房(ICU)監護，術後第二天返回病房。
術後鎮痛
手術結束前30分鍾，羥考酮2 mg靜注，並連接患者PCIA泵。電子鎮痛泵配方為：羥考酮0.3 mg/mL，背景劑量2 mL/h，單次3 mL，鎖定時間10分鍾，限量20 mL/h。患者ICU蘇醒拔除氣管插管後，取消背景劑量，行無背景劑量PCIA。患者術後鎮痛3天，NRS評分運動痛和靜息痛皆在3分以下，未使用其他鎮痛藥物補救處理，無惡心嘔吐，無頭暈等不良反應。
診療心得
主動脈瓣重度狹窄患者行非心髒手術，麻醉時應注意，降低心率，維持正常心髒節律;適當增加左心室前負荷，維持穩定後負荷;保證左心室有效收縮力。
與此同時，疼痛可使交感神經興奮致患者心率加快，不利於主動脈瓣重度狹窄患者血流動力學穩定。疼痛還可引起神經內分泌應激反應增強，加快機體代謝。因此，對這部分患者有效鎮痛同樣至關重要。
患者高齡伴心髒疾病，需使用起效快，鎮痛時間長，並發症少的阿片藥物，故選擇羥考酮PCIA。患者入手術室，立即使用羥考酮靜脈鎮痛，既可減輕患者原發病疼痛，也為術後鎮痛給藥劑量提供參考。
因該患者合並冠心病高風險因素的高血壓和糖尿病，且未行冠脈造影或冠狀動脈血管內造影(CTA)等檢查，所以鎮痛方案裏無非甾體鎮痛藥。全身麻醉後，在超聲引導下行左髂筋膜下阻滯，阻滯股神經和股外側皮神經，減輕手術部位疼痛，可有效降低全身麻醉和術後鎮痛中阿片藥物的使用劑量。
對於術後直接轉回骨科病房，且認知功能正常的高齡患者，常規行超聲引導區域阻滯聯合無背景劑量羥考酮PCIA多模式鎮痛，這種鎮痛模式對高齡患者安全有效。該患者術後帶氣管插管送ICU監護，為避免患者在拔除氣管插管前後一段時間鎮痛出現空白期，故開始設置了羥考酮背景劑量，待患者能清醒表述後，根據患者的主觀疼痛評分，調節鎮痛泵參數，取消背景劑量。
經過這些有效的急性疼痛治療，患者術後康複快，順利出院，圍術期急性疼痛管理滿意。
