兒童嚴重過敏反應在兒科急診中發生率高，是一線兒科醫生需要熟練掌握的臨床急症。據悉，0.65%~2%的嚴重過敏反應是致命性的。每年每100萬人中有1~3人因此喪生。1994—1999年美國發生32例由食物誘導的致死性嚴重過敏反應，死亡年齡分布於2~33歲。多數病例都發生了嚴重的急性支氣管痙攣(96%)。

在《你還在將激素作為嚴重過敏的首選嗎?》一文中，我們強調腎上腺素作為一線用藥的使用必須及時、規範;無論是容量複蘇、霧化吸入支氣管舒張劑，還是抗組胺治療藥、糖皮質激素等都是肌肉注射腎上腺素的輔助治療。那麼，兒童嚴重過敏反應的綜合診治中，除了腎上腺素的使用，還包括哪些內容呢?

本文主要基於歐洲變態反應學及臨床免疫學會(EAACI)及英國複蘇理事會(Resuscitation Council of UK)頒布的兒童嚴重過敏反應指南。

一、嚴重過敏反應的初步處理

嚴重過敏反應一旦高度疑診，應建立在一般的基礎生命支持上，快速評估以下方麵：即氣道(Airway,A)、呼吸(Breathing)、循環(Circulation)、意識狀態(Disability)、暴露及查體(Exposure)五個方麵。這一點與兒科急救的ABCDE評估是一致的，我們姑且稱之為“五星評估”。

圖一：兒科急症的“五星評估”法(圖片來源於網絡)

“五星評估”法在美國急診廣為接受，可以最大程度地幫助施救者聚焦於對生命最具威脅的臨床問題。

圖二：兒科急症的“五星評估”法具體操作評估內容(圖片來源於網絡)

“五星評估”法要點總結：

包括：氣道、呼吸、循環、意識和暴露;

幾乎適用於所有的病人(成人和兒童均適用)，心跳驟停患兒除外;

當懷疑或確定患兒存在致命性疾病或外傷時實施;

評估和幹預應該是連續而不間斷的，直到患兒病情穩定;

優先處理危及生命的征象;

救命的幹預措施不需要確切的診斷;

出現變證時應該重新評估。

二、針對兒童嚴重過敏反應處理

圖三：來源於英國複蘇理事會(Resuscitation Council of UK)指南

一旦疑診兒童發生嚴重過敏反應，應對過敏反應進行初步分級：

圖四：嚴重過敏反應的分級(參考文獻2)

一旦懷疑嚴重過敏反應發生，盡量不要讓患兒坐起或站立，此時應立即讓患兒平躺，抬高雙腿，以保證回心血量。

值得特別指出的是，嚴重過敏反應如果累及循環係統，突然坐起或站立可能導致患兒突發心跳驟停。

而對於累及呼吸係統的患兒，可能無法忍受平躺，這時候可以取患兒舒適的體位，保持下肢抬高。

對於有自主呼吸但昏迷的患兒，應采用側臥位，防止誤吸。

若患兒已發生心跳呼吸驟停，需立即開始心肺複蘇(CRP)，並確保盡快獲得高級生命支持。

三、腎上腺素

在《你還在將激素作為嚴重過敏的首選嗎?》中，我們詳細介紹了腎上腺素的使用方法及注射部位的選擇。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外側肌肉注射比三角肌注射迅速而有效，因此腎上腺素首選的使用方法為：大腿前外側肌肉注射。不同年齡段用法如下：

腎上腺素：1:1000（原液）

通用：0.01mg/kg，最大量0.5mg;

分年齡段：

小於6歲：0.15 mg；

6到12歲：0.3mg；

大於12歲：0.5mg；

如有需要，可每5分鍾重複1次；

四、擴容（循環係統）

兒童嚴重過敏反應，多有累及循環係統，導致心動過速及動脈血壓降低。因此，在強調腎上腺素的一線治療初步處理後，液體複蘇同樣需要重視。

擴容可以用晶體溶液也可以用膠體溶液，起始量為20 ml/kg，在10-20分鍾內快速滴入，必要時可以重複使用。

如果輸液量已經超過40 ml/kg，要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥靜脈維持，但最好具備有創血壓監測及通氣支持。

五、吸入β2受體激動劑（呼吸係統）

有研究表明，多數死亡病例都發生了嚴重的急性支氣管痙攣(96%)。因此，霧化或幹粉吸入β2受體激動劑能輔助治療由嚴重過敏反應引發的支氣管痙攣。

但有學者指出，當急性支氣管痙攣發生時，僅僅通過霧化或幹粉吸入這些藥物很難達到氣道，因此強調全身反複足量使用腎上腺素，直到患兒複蘇，也就是說，腎上腺素仍是一線治療的首選。

此外，應及時給予高流量吸氧，對於有呼吸係統症狀或低血壓的嚴重過敏反應患兒，都應該積極氧療。

六、H1受體拮抗劑

如果患兒暴露於過敏原或出現過敏反應，應及早使用H1受體拮抗劑。然而，H1受體拮抗劑對嚴重過敏反應的作用並不確切(B級證據)。也就是說，H1受體拮抗劑主要用於臨床觀察，不應因此延遲或影響腎上腺素的使用。

H1受體拮抗劑可緩解皮膚黏膜搔癢或潮紅、血管神經性水腫等症狀，但不能防止或減輕呼吸道阻塞及低血壓等情況。且H1受體拮抗劑起效緩慢，對嚴重過敏反應的作用並不確切，故不主張將抗組胺藥作為過敏性反應的初始治療。因此，建議H1受體拮抗劑作為出院帶藥的序貫治療。

理想的抗組胺藥應該是液體的，快速起效，無鎮靜作用，且持續時間長。目前，苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用於靜脈途徑的抗組胺藥。

圖五：抗組胺藥在嚴重過敏反應中的治療作用.來源於(參考文獻2)

七、糖皮質激素及其他

不應該把皮質激素作為嚴重過敏反應的一線治療!原因是糖皮質激素起效不夠快，尚無證據證實糖皮質激素能降低遲發反應的危險。

但糖皮質激素有非特異性抗過敏抗休克作用，有助於預防或減少進一步的過敏反應。雖然不作為首選的搶救措施，但可以作為二線治療藥物使用，氫化可的鬆或甲潑尼龍通常用於靜脈途徑。

圖六：氯苯那敏及氫化可的鬆的使用(參考文獻1)

成人嚴重過敏反應還可以選用H2受體拮抗劑及胰高血糖素，但兒童群體尚未獲得充分證實。

八、觀察及進一步治療

嚴重過敏反應患兒若早期發現並及時處理，多數症狀可很快緩解，但腎上腺素的作用消失後症狀可能重現，部分嚴重過敏反應的患兒(約l%~20%)可有雙相反應，2次反應的間隔時間在1~72 h，目前無可靠的預測遲發相反應的指標。

浙江大學醫學院附屬兒童醫院急診科葉盛主任建議：

有皮膚表現者，至少觀察4小時;有呼吸係統異常者，至少觀察6小時;有循環係統異常者，至少觀察24小時，可考慮入ICU。

觀察期結束後，應充分告知過敏反應患兒有再發可能，告知可能的雙相反應。建議出院後繼續服用抗組胺藥及口服激素3天，如出現可以過敏反應，應及時複診。