| 1 | 病史 |
患兒，男，13 歲，漢族。因體重增長過快 13 年餘，身高增長緩慢 4 年餘，腎功能異常 10 餘天就診於上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心。
患兒生後體重一直增長較快，較同齡兒童體型胖(具體不詳)，平素多食、少動。4 年多前，家長發現患兒身高增長緩慢，較同齡兒童身高差距逐漸加大。10 餘天前患兒無明顯誘因下出現四肢乏力、麵色蒼白、站立不穩，有多飲、多尿、夜尿增多、泡沫尿，無咳喘、吐瀉、頭痛、暈厥等不適，外院查血尿素氮、肌酐明顯升高，未予處理。
追問病史，患兒生後即陰莖、睾丸偏小，隨年齡稍有增大，但一直較同齡兒童明顯偏小;伴有多趾畸形、尿道下裂，曾於 2002 年手術治療多趾畸形，2004 年及 2007 年 2 次手術治療尿道下裂。患兒 7 歲開始出現視物模糊，夜間尤甚，隨年齡逐漸加重，10 歲外院行眼底檢查示視網膜色素變性，未予處理。
患兒係 G3P2，足月順產，產時無窒息、搶救，出生體質量 4.0 kg，出生身長 50 cm，運動及語言發育落後於同齡兒童，既往學習成績差，現已休學。否認母孕期疾病史及特殊藥物接觸史。父母非近親婚配，否認家族中類似疾病及其他遺傳代謝性疾病史。
| 2 | 入院檢查 |
血壓 112/78 mmHg，體重 60.7 kg，身高 143 cm，體質量指數(BMI)29.7 kg/m2。精神反應可，麵色稍蒼白，呼吸平穩，肝、脾肋下未及。腹圍 92.5 cm，臀圍 89.5 cm，陰莖長 3.8 cm，雙側睾丸 2 mL，位於陰囊內。小手小腳，雙足小趾外側各有 1.5 cm×1.0 cm 大小手術疤痕。
| 3 | 輔助檢查 |
血紅蛋白：
88 g/L
腎功能：
血尿素：10.7 mmol/L
肌酐：333 μmol/L
尿內生肌酐清除率：17.5 mL/min
尿常規：
尿糖+
隱血+
鏡檢紅細胞：0～2 /HP
血IGF-1：
190.0 ng/ mL
LHRH 激發試驗：
LH 基礎值：0.71 mIU/mL
FSH 基礎值：5 .67 mIU/mL
LH 峰值：3.43 mIU/mL
FSH 峰值：13.05 mIU/mL
HCG 激發試驗：
T 基礎值：0.09 μg/mL
每天肌注 HCG 2000 U 1 次，連續 3 天，第 4 天複測 T 0.73 μg/mL。
OGTT 試驗：
基礎血糖：5.1 mmol/L
基礎胰島素：17.2 μIU/mL
2h 血糖：9.5 mmol/L
2h 胰島素：>300 μIU/mL。
肝功能、甲狀腺功能、皮質醇節律、糖化血紅蛋白、血乳酸基本正常。
眼底檢查示視網膜豹紋狀。
性腺 B 超：
雙側睾丸發育較差，上縮睾可能，下降不全待排，右側睾丸 17 mm×9.7 mm×14 mm，左側睾丸 19 mm×9.5 mm×13 mm。
腹部 B 超：
肝髒脂肪浸潤，雙腎積水，胰脾及腎上腺未見異常。
腹部 CT：
雙腎體積小，雙腎多發多囊性低密度影。
頭顱 MRI 平掃：
未見明顯異常，垂體未見異常。
手 X 線片：
骨齡約 12.5 歲。
心髒彩超：
左房、左室稍增大，左心收縮功能正常範圍。
| 4 | 基因檢測 |
經家屬知情同意後，抽取患兒及父母靜脈血 2mL，置於含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管，充分混勻，取 200 μL 全血，使用德國 Qiagen 公司 QIAamp DNA Blood Mini Kit 試劑盒提取基因組 DNA，用 NanoDrop 2000 分光光度計測所提DNA 濃度及比值(OD260/280 比值要在 1.8 到 2.0 之間)，DNA 樣本 -20℃保存待用。
取 3 μg 的基因組 DNA 經美國 Covaris® 公司的 M220 打斷儀處理後得到 150 - 200 bp 的 DNA 片段，使用 Agilent SureSelect XT 試劑盒製備測序文庫，捕獲探針為Agilent Inherited Disease panel(包括2 742 個基因，目標區域約為12 M bp)。
經Agilent Bioanalyzer 2200 (TapeStation) 儀器對文庫樣本進行質量及濃度檢測(確認雜交捕獲文庫的峰值約為 310～350 bp，濃度約為 2～20 nmol/μg)。
最後使用美國 Illumina 公司的 HiSeq 2500 System 進行高通量測序。測序數據經 Illumina Sequence Control Software 評估合格後，使用美國 SoftGenetics 公司的 NextGENe® 軟件進行數據讀取，數據上傳致美國 Ingenuity Systems 公司的Ingenuity® Variant Analysis™ 軟件進行生物信息學分析。
最後采用 Sanger 測序法對候選變異進行驗證，並進一步檢測父母的基因型。用於擴增 BBS2(GenBank 序列號：NM_031885)基因的引物使用 UCSC 在線軟件(http://genome.ucsc.edu/index.html)進行設計，針對10 號外顯子的的引物序列是：正向引物：5’-ACAGGGCCAGATAGAGCAAG-3’，反向引物：5’-CAGGAGAATGGCATGAACCC - 3’，產物大小 470 bp。
使用 TAKARA 公司的 rTaq DNA 聚合酶進行聚合酶鏈反應(PCR)，PCR 產物經 1% 的瓊脂糖凝膠電泳確認後使用 Qiagen 公司的 QIAquickGel Extraction Kit 試劑盒進行純化，純化後產物經美國 Applied Biosystems 公司的 ABI 3730 XL 測序儀 Sanger 測序，測序數據使用美國 SoftGenetics 公司 Mutation Surveyor 軟件進行分析。
| 5 | 基因分析結果 |
基因檢測發現該患兒 BBS 2 基因的第 10 號外顯子存在一處純合突變，第 1148 和 1149 位堿基處重複了TC堿基(c. 1148_1149 dupTC)，導致編碼蛋白發生移碼突變，即第 384 位的組氨酸(His)突變為絲氨酸(Ser)，在第 418 組密碼子處提前形成終止密碼子，導致蛋白質合成提前終止(p.His 384 Serfs* 34)。該患兒 BBS 2 基因發現的變異比對人類基因突變數據庫(HGMD，www.hgmd.cf.ac.uk/ac/)、ExAC數據庫(http://exac.broadinstitute.org)及 ClinVar 數據庫(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/)均未發現該位點收錄，為首次報道。其父母該位點均為雜合子。檢測未發現其他與臨床表現相關的致病基因。患兒及父母 BBS2 基因突變序列見圖1。
| 6 | 最終診斷 |
Bardet-Biedl 綜合征(Bardet-Biedl syndrome，BBS)
| 7 | 討論 |
Bardet-Biedl 綜合征是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，臨床表現可累及全身多個係統，其中以六大主要症狀為特征：
1) 視網膜變性
2) 肥胖症
3) 多指/趾畸形
4) 性腺發育異常
5) 智力發育遲緩及腎髒異常
此外，還有一些相對少見的次要症狀包括：眼斜視/白內障/散光、短趾/並趾畸形、肝髒纖維化、糖尿病、神經功能損害、顱麵部先天畸形、牙齒不規則、運動發育遲緩、高血壓、心血管異常、聽力損失及嗅覺異常等。
Beales 等通過對 109 個 BBS 家係的臨床症狀進行分析，總結並修正 BBS 診斷標準：符合 4 條主要症狀或符合 3 條主要症狀及 2 條次要症狀則可臨床診斷為 BBS。根據此標準可幫助與其他有重疊症狀的綜合征相鑒別。
迄今為止，已發現分別位於不同染色體的 21 個 BBS 基因異常可以導致 BBS 表型，80% BBS 患者可通過基因檢測明確分子診斷。目前國內外已報道 500 多例，我國報道明確診斷僅 80 多例。BBS 患病率有地域差異，突尼斯的患病率約為 1꞉156000，在北美及歐洲約為 1꞉140000～1꞉160000，有近親婚配的區域則患病率更高，如科威特貝都因約為 1꞉17000，紐芬蘭約為 1꞉18000，我國目前患病率尚不明確。
BBS 各項症狀的發生率、起病年齡及進展過程均有所不同。
視網膜變性是 BBS 的第 1 大主要症狀，在 BBS 患者中發生率達到 90% 以上。患兒視網膜變性起病平均年齡在 8 歲半左右，病初多表現為夜盲症。視覺異常逐漸進展，多在成年前已發展為嚴重視力障礙，20 歲前可能完全失明。患兒 3 歲時視網膜電流圖已可表現異常，而此時眼底還沒有典型的視網膜色素變性特征。視網膜變性有不同表現形式，包括視錐-視杆細胞營養不良、視杆-視錐細胞營養不良、脈絡膜營養不良及廣泛嚴重的視網膜變性。
肥胖症是 BBS 的第 2 大主要症狀，發生率達 72%～92%。成年男性和成年女性 BMI 值平均分別為 36.6 kg/m2和 31.5 kg/m2。肥胖常起病於兒童期，並隨年齡逐漸加重，可進一步進展導致發生 2 型糖尿病。生理學實驗證實肥胖的發生既可表現為中央型，也可表現為外周型。
多指/趾畸形是 BBS 臨床表現中唯一出生時即可觀察到的症狀。BBS 患者 63%～81% 表現為軸後型多指/趾畸形，也有少許為軸中型多指/趾畸形。多指/趾畸形可同時累及四肢或僅累及下肢或上肢，21% 患者四肢均累及，21% 僅累及下肢，8% 僅累及上肢。
性腺發育異常見於約 59%～98% BBS 患者。男性可表現為性成熟延遲或性腺發育不全，女性可表現為性腺發育異常。男性出生時多表現為小陰莖、小睾丸，9%表現為隱睾。女性可有輸卵管/子宮/卵巢發育不全、陰道完全或部分閉鎖、陰道隔膜、雙子宮、陰道積水、子宮陰道積水、泌尿生殖竇、膀胱陰道瘺、陰道口缺如及尿道口缺如等表現。男性患者大多不育，2.7% 女性患者可生育正常健康後代。
智力發育遲緩在 BBS 患者中發生率為 50%～61%，可有智力落後、語言缺陷、學習困難及行為異常(如孤獨症樣症狀、精神異常)等表現。初級纖毛是腦細胞的重要細胞器，對神經信號發生及海馬發育起重要作用，其病變與 BBS 患者智力發育遲緩有關。Baker 等研究發現，BBS 患者海馬體積較正常偏小。腎髒異常是 BBS 患者致病或致死的一項主要症狀，發生率為 20%～53%。
腎髒異常包括結構異常和功能異常。結構異常有腎實質囊腫、腎小盞囊腫、腎發育不良和馬蹄腎等。腎功能異常多首先表現為小管功能異常，隨後出現小球功能異常，後期可出現慢性腎功能衰竭，甚至需要透析或腎移植治療。大部分患者僅表現出尿液濃縮功能異常，而無囊性病變。
本例患兒具有所有 6 項主要症狀及部分次要症狀，BBS 臨床診斷成立。
迄今為止，已發現分別位於不同染色體的 21 個 BBS 基因異常可以導致 BBS 表型，80% BBS 患者可通過基因檢測明確分子診斷。BBS 具有高度的基因異質性，不同 BBS 基因導致的疾病發病率不同，且存在地域差異。在歐洲及北美洲，BBS1 和 BBS10 是最常見兩種突變基因型，分別占已報道 BBS 病例的 23% 和 20%;BBS13、BBS14、BBS15、BBS16 基因突變則非常少見，僅占 5% 或甚至隻在個別家係中報道。而在中東及北非，已報道 BBS 病例大多由 BBS4、BBS5、BBS8 基因突變引起。BBS 同時具有廣泛的臨床異質性，且基因型和表型之間的相關性並不顯著。但仍有報道稱 BBS1 基因突變引起的臨床表型較其他基因突變的臨床表型更輕，BBS1 突變患者多不存在腎髒異常，少有性腺發育不全、學習困難及肥胖表現。Khan 等通過文獻回顧分析發現，6 大主要症狀在各種類型的BBS基因突變中均有報道;性腺發育不全在 BBS18 基因突變未見報道;多指/ 趾畸形在 BBS16 和 BBS18 基因突變中未見報道;BBS1 和 BBS17 基因突變較 BBS11 基因突變表現出更多的次要症狀。BBS 具有高度的基因異質性和臨床異質性，同時仍有 20% 左右的 BBS 患者目前尚無法得到明確的分子診斷，給分子診斷及遺傳谘詢帶來更大的挑戰和發展空間。BBS 經典的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，同時還存在三等位基因遺傳及修飾基因等更複雜的遺傳模式，這種複雜的遺傳模式存在於 10% 左右的 BBS 家係，且被認為可能與表型輕重有關。三等位基因遺傳需要同時存在 3 處致病性突變，其中 2 處突變位於同一 BBS 基因位點，而第 3 處基因突變位於另一處 BBS 基因位點。部分家係間及家係內部臨床變異可用第 2 位點修飾基因解釋。這些修飾基因可以是 BBS 基因本身，也可以是其他不能獨立導致 BBS 的基因突變。
本例患兒 BBS2 基因存在純合突變(c. 1148_1149 dupTC, p.His 384 Serfs* 34)，其父母該位點均為雜合子，且未發現其他與臨床表現相關的致病基因，表現為經典的常染色體隱性遺傳方式。同時該患兒 BBS2 基因發現的變異為國內外首例(未在 HGMD 與 ExAC 等數據庫中收錄)。BBS 蛋白分為兩組，一組是由 BBS 1、BBS 2、BBS 4、BBS 5、BBS 7、BBS 8 和 BBS 9 共同組成的 BBS 體(BBSome)，BBSome 位於纖毛基體或質膜，與 RAB8 GDP/GTP 轉運因子結合，促進囊泡向纖毛轉運，是纖毛組裝過程和信號傳導過程複合物的主要成分;另一組由 BBS6、BBS10 和 BBS12組成，屬於分子伴侶，對 BBSome 組裝起調節作用。因此，目前普遍認為 BBS 是一種以纖毛病變為基礎的疾病。
纖毛病變類綜合征可有許多重疊的臨床表現：① Alstrom 綜合征(Alstrom syndrome，ALMS)臨床表現包括兒童時期已有視網膜變性、聽力損失及代謝障礙引起兒童胰島素抵抗、2 型糖尿病及肥胖症，但沒有BBS的多指/趾畸形及智力發育遲緩。ALMS 病例中約一半有心肌病、腎髒異常和性腺發育不全。所有病例均由 ALMS1 單基因突變引起。Billingsley 等研究發現 ALMS 和 BBS 之間的許多重疊症狀，可能與某些 BBS 基因突變有關。② MORM 綜合征(mental retardation，truncalobesity，retinal dystrophy and micropenis)智力發育遲緩-軀幹型肥胖-視網膜變性-小陰莖)首次報道於一個巴基斯坦北部近親婚配血統。與 BBS 不同之處在於沒有多指/趾畸形、性腺發育不全和腎髒異常。視網膜變性表現為先天性非進展性視網膜營養不良，1 歲以內可出現夜盲症，3 歲左右視敏度下降，視力異常維持穩定不再進展，大多患者30歲前出現白內障。③SL 綜合征(Senior-Loken syndrome，SLS)臨床表現為腎消耗病(nephronophthisis，NPH)和視網膜變性。NPH 表現為腎髒大小正常、腎小管間質性腎炎及腎皮質延髓分化不良導致囊性病變，由於尿液濃縮功能障礙，常以多尿、煩渴為首發表現。已報道與NPH相關的基因共11 種(NPHP1-11)，除了NPHP7 基因外，其他均在SLS 病例中有報道。NPHP5 和 NPHP6 基因突變所引起的視網膜變性較其他基因突變類型起病更早病情更重。④ Jeune 綜合征是一種常染色體隱性遺傳軟骨發育異常性疾病。由於嚴重胸廓狹窄及呼吸受限，患兒常在嬰兒期死亡。患兒表現為狹長胸廓、肋骨短、長骨短和多指/趾畸形。部分患兒 5 歲左右可出現腎囊性變、肝纖維化和視網膜色素變性。已知 IFT80 和 DYNC2H1 兩種基因突變與該綜合征發病有關。
纖毛病變類綜合征之間重疊多變的臨床表現給明確診斷帶來困難，合理的臨床診斷標準及分子診斷技術有助於各種綜合征之間的鑒別。BBS 疾病嚴重程度可通過以下方式進行評估：
1) 評估視敏度、視野缺損和屈光不正，眼底鏡成像照片在隨訪過程中應進行前後比對。
2) 生殖器發育的評估：通過超聲評估女性患者卵巢、輸卵管、子宮及陰道的結構;男性患者睾丸、陰囊及陰莖的發育。
3) 計算BMI值評估患者的肥胖程度。
4) 腎功能及腎髒超聲檢查評估腎髒異常。
5) 心電圖和心彩超評估心血管異常。
6) 神經功能測試評估感覺及運動功能。
7) 聽力檢查。
8) 內分泌功能評估，包括甲狀腺功能、糖耐量及垂體功能。
BBS目前尚無有效治療手段，主要為針對個體出現的不同症狀進行支持治療，包括保守治療和手術治療。視力異常無法手術矯正。肥胖症可教育患者通過合理飲食及運動進行生活方式調整得以改善。語言治療對於語言發育遲緩和學習困難患者有一定效果。慢性腎功能衰竭患者可行血液透析、腹腔透析或腎移植等治療。部分性腺發育問題可通過外科整形手術得以改善。青春期需監測促性腺激素和性激素水平，必要時可考慮予性激素替代治療。建議有性行為患者實施避孕措施，有生育需求的患者可建議其進行遺傳谘詢。孕 15～18 周進行羊膜穿刺或孕 10～12 周采集絨毛膜絨毛標本提取胎兒細胞DNA，可對高危孕婦進行產前診斷。BBS治療多為對症支持治療，早期診斷有助於為患者提供更及時的支持治療，改善生存質量。產前診斷有助於早期明確胎兒是否是攜帶者或患病，對已明確疾病突變類型的家庭尤為重要。
