患者，男，65歲，體重75kg，ASAⅡ級，心功能Ⅱ級。因“胃上皮內瘤變”入院行手術治療。患者既往有高血壓病史8年，BP最高達190/100mmHg，不規律服用降壓藥物(包括珍菊降壓片、利血平、丹參和降壓靈)。
第一次麻醉前已停用上述藥物約1個月左右，改為硝苯地平控釋片與纈沙坦氫氯噻嗪片，BP控製在140～170/95～105mmHg。術前ECG、超聲心動圖和實驗室檢查均無異常。患者既往對青黴素類藥物過敏，無其他藥物食物過敏史。
當地醫院擬行胃癌根治術，麻醉誘導時靜脈滴注頭孢米諾鈉，同時靜脈推注咪達唑侖、芬太尼後突然出現BP下降，神誌不清，心跳驟停。經搶救後意識恢複，轉入我院手術治療。術前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，麻醉前常規開通右上肢靜脈，輸入複方乳酸鈉。
常規心電監護，有創橈動脈壓(ART)160/95mmHg，HR90次/分，SpO292%。麻醉誘導過程：麵罩給氧，緩慢靜推丙泊酚20mg，觀察1min無異常，繼續緩慢推注丙泊酚60mg、地塞米鬆10mg、咪達唑侖3rng、維庫溴銨8mg、芬太尼0.2mg。
氣管插管順利，連接麻醉機行IPPV：VT600ml，RR12次/分，I：E1：2，PETCO235～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚44μg·kg-1·min-1、苯磺酸順式阿曲庫銨1.3μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.04pg·kg-1·min-1。氣管插管後約10min，ART從130/80mmHg持續下降至90/60mmHg左右，HR未見明顯變化。給予去氧腎上腺素100～200越後，BP上升至120/80mmHg後又下降，最低降至52/39mmHg，HR降至63次/分。停止所有麻醉維持藥物，立刻給予腎上腺素數次，每次10～50μg，HR增快，BP逐漸上升。
低血壓持續10min左右。頸部和胸部可見散在皮疹。後患者生命體征平穩，血氣分析無異常，暫停手術，拔除氣管導管，送入ICU。
因患者要求再次手術再次行全身麻醉。入室時ART165/85mmHg，HR90次/分，SpO296%。麻醉誘導：吸入3%七氟醚，靜脈緩慢推注芬太尼0.3mg、苯磺酸順式阿曲庫銨10mg。3～4min後BP持續下降至60/45mmHg，HR65次/分。緊急氣管插管，連接麻醉機行IPPV，VT600ml，RR12次/分，I：E1：2。此時患者全身潮紅，可見大量散在皮疹，氣道峰壓由12cmH2O增至19cmH2O左右。ECG示ST段逐漸抬高。給予反複靜脈推注腎上腺素1～5mg、去甲腎上腺素1～3mg，同時複方乳酸鈉和6%羥乙基澱粉快速擴容，5%碳酸氫鈉糾酸，以及1.5g甲強龍等對症治療。
氣管插管後約45min，患者突發室顫，緊急胸外按壓，並以360J直流電除顫，逐漸恢複竇性心律。複蘇成功後，聽診雙肺濕羅音，血氣分析示：PaO279mmHg，BE-9.5mol/L。繼續予擴容、利尿、糾酸，持續泵注腎上腺素0.1～0.2μg·kg-1·min-1、去甲腎上腺素0.4～0.5μg·kg-1·min-1，維持BP135/75mmHg，HR90～100次/分，同時給予5cmH2OPEEP。
搶救中共用腎上腺素100mg、去甲腎上腺素50mg左右。暫停手術，待患者生命體征平穩後，帶氣管導管入ICU，繼續對症支持治療，4d後安全返回普通病房。
討論
本例為嚴重的過敏反應，有特殊性，主要特點如下：(1)過敏反應發生的時間短。患者三次麻醉後出現過敏反應的時間僅在10～30min，且進展迅速。(2)皮膚症狀不明顯(蕁麻疹和血管性水腫)：第二次麻醉中，僅在BP平穩後，患者頸部出現皮疹，一般情況下，出現皮膚黏膜和低血壓症狀時，不難診斷為過敏反應。但是在嚴重的快速進展的過敏反應中，皮膚症狀可能會出現延遲或者缺失。(3)出現竇性心動過緩。在第二次和第三次麻醉中均未見HR增快，反而減慢，這和常見過敏反應的規律不同。
本例患者麻醉中因接觸的藥物製劑較多，過敏原的確定非常困難。因為第二次麻醉中過敏反應發生在氣管插管後的麻醉維持期，在該次麻醉誘導時使用的是維庫溴銨，維持期改為苯磺酸順式阿曲庫銨持續泵注，此次發生的過敏反應程度相對較輕，可能是和泵注劑量小有關。而在第三次麻醉時使用了苯磺酸順式阿曲庫銨誘導，靜脈推注後2～3min內就發生了嚴重的過敏反應，因此苯磺酸順式阿曲庫銨有可能是導致患者過敏反應的藥物。而第一次過敏反應的發生可能和抗生素有關，因為患者有青黴素過敏史，所以使用頭孢米諾鈉可能會發生交叉反應，導致嚴重過敏反應。
本次病例搶救成功的經驗及需要吸取的教訓是：(1)預防為主。麻醉訪視時應詳細詢問包括過敏史在內的病史，避免使用易過敏的藥物，必要時需行體內和體外的診斷性試驗。(2)做好充分術前準備，備好急救設備和藥品。(3)全麻藥丙泊酚、肌鬆藥阿曲庫銨、地塞米鬆等都有過敏反應發生的報道。同時幾乎所有的肌鬆藥都可能誘發肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放組胺，引起類過敏或過敏反應。(4)一旦發生藥物過敏，應快速輸注電解質溶液，維持有效循環容量;及時給予腎上腺素;循環受嚴重抑製時可持續靜注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素;緩解支氣管痙攣;靜注腎上腺皮質激素、抗組胺藥物的聯合應用等。
來源：臨床麻醉學雜誌2014年11月第30卷第11期
