寄語
此欄目是廣東省醫學會醫事法學分會成立以來同國內醫療專業權威媒體的第一次合作。
“真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏”是我們合作的期望；“意見與己見”式的表達、“爭論和爭鳴”態的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式；“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。
——欄目主持人、廣東省醫學會醫事法學分會主任 宋儒亮
病曆簡介
患兒男，5歲，因“發熱2天，頻繁嘔吐1天”於2004年8月8日12時50分到A醫院急診科就診，值班醫生診斷為急性胃腸炎，給予頭孢他啶抗感染及輸液等處理。當天下午4時許，在輸液過程中，患兒再次出現頻繁嘔吐、脫水，醫生在複診後，將患兒轉入該院兒科病房。
患兒於當天18時帶液入住兒科病房。入院查體：體溫36.2℃，脈率104次/分，呼吸頻率24次/分，神誌清，呼吸平順，精神疲倦，對答切題，頸軟無抵抗感，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在。咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及幹、濕公式音，心音稍低鈍，腹平、軟，腸鳴音減弱。入院診斷：發熱、嘔吐原因待查（中樞神經係統感染？急性胃炎？）；中度脫水。醫生給予抗感染，維持水電解質平衡等對症治療，但患兒病情仍持續惡化。
20時30分，患兒出現煩躁，醫生給予藥物鎮靜處理。
20時55分，患兒再次出現煩躁，牙關緊閉。
21時，患兒呼吸、心搏驟停，全身發紺。醫生及護士立即對患兒實施人工呼吸、胸外按壓、球囊麵罩加壓給氧、使用腎上腺素、心電監護、氣管插管、使用呼吸機等一係列搶救措施，但患兒一直未能恢複心跳、呼吸。
搶救持續至22時20分，患兒心跳、呼吸停止，雙側瞳孔散大，心電圖波形為一直線，醫生向家屬宣布患兒臨床死亡。
表1 某司法鑒定中心法醫病理屍檢結果
表1 某司法鑒定中心法醫病理屍檢結果
① 心、腦、肺、肝、腎等多器官衰竭；
② 彌漫性腦水腫，彌漫性肺水腫，全身炎症反應綜合征；
③ 急性全心炎，嚴重心肌出血，心肌損害（較長時間）；
④ 急性彌漫性胃腸炎；
⑤ 急性扁桃體炎，急性淋巴細胞性咽炎，氣管支氣管炎。
表2 某市醫學會醫療事故鑒定意見
表2 某市醫學會醫療事故鑒定意見
① A醫院在對患兒的診療過程中，未違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規範和常規。
② 在整個診療過程中，患兒除有心音稍低鈍的體征外，未發現其他病毒性心肌炎的臨床表現。本例患兒在住院治療期間未能明確診斷，其主要原因為臨床表現不典型，病情進展迅速。
③ 盡管患兒在治療期間未能明確原發病的診斷，但A醫院給予了對症支持治療，並且在搶救期間采取了一係列積極措施，治療原則和具體治療方案並無不當之處。
④ A醫院在診療過程中存在一些不足：患兒就診之初，A醫院醫生未能預見患兒疾病的嚴重性，因此沒有及時把患兒病情的嚴重性通知患兒家屬；患兒住院期間，醫生與患兒家屬溝通不夠充分，導致家屬對患兒病情的嚴重性認識不足，對不良預後沒有心理準備；醫療記錄不完整，診療過程中無血壓記錄，而且首診醫生對患兒的病情複雜性認識不夠，未能引起足夠重視，病情觀察欠仔細。
結論 本病例不屬於醫療事故。
表3 某省醫學會醫療事故鑒定意見
表3 某省醫學會醫療事故鑒定意見
① 未發現A醫院在對患兒的診療過程中存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章的醫療行為。但其在診療過程中存在如下過失：A醫院醫生在診治患兒過程中，對異常臨床症狀體征變化處理經驗不足，導致對病情的觀察不夠全麵，未考慮到其他兒科重症疾病發生的可能（如暴發性心肌炎、心源性休克等），並因此未進行相應係統的生命體征監測，也未向患兒家屬說明病情的嚴重性。
② 本病例臨床過程及病理檢查結果符合暴發性心肌炎的表現，並因此發展為全身炎症反應綜合征、多係統器官衰竭而導致患兒死亡。由於該病起病急驟，發展迅速，病情凶險，死亡率高，早期診斷常有困難，導致難以早期采取針對性強的有效救治措施。故患兒死亡是其病情發展的結果，與醫療過失無關。
結論 本病例不屬於醫療事故，醫方無責任。
原告（患兒家屬）
患兒在A醫院急診科輸液過程中，原告發現患兒煩躁不安，上身出汗嚴重，手腳冰涼。原告找到醫生反映病情，要求及時進行處理。但醫生認為患兒上述症狀是急性胃腸炎的正常反應，沒有過來察看患兒的病情，也沒有采取任何措施進行處理。
當天下午約4時，患兒病情加重，嘔吐更加頻繁，並出現煩躁不安、出汗嚴重、手腳冰涼等病情，原告要求醫生采取措施進行處理，醫生這才將患兒轉入住院部。
轉入住院部後，患兒病情再次加重，原告再次向醫生反映患兒病情，要求醫生采取有效的措施進行處理。醫生對原告說，根據化驗結果，患兒水、電解質紊亂，要補鉀、輸液。在輸液過程中，患兒病情急劇惡化，最終死亡。
從患兒到A醫院急診科就診，到按被告的指示住院治療，時間長達8~9個小時，被告連患兒的血壓都沒有測量，被告的不負責任可見一斑。
據此，原告請求法院判令被告賠償原告醫療費、喪葬費、死亡賠償金共計10萬元。
被告（A醫院）
原告對事實的陳述不正確。患兒在急診科輸液過程中，原告來反映患兒病情的時間是在當天下午4時後，接到其反映後，我院急診科醫生立即複診，並將患兒轉入兒科病房。
兒科醫生給予抗感染、糾正水電解質紊亂等對症支持治療，並完善相關檢查。
當天20時30分，患兒出現煩躁，醫生給予藥物鎮靜。患兒於20時55分再次出現煩躁，並隨即出現心跳、呼吸驟停，醫務人員立即對患兒實施了一係列搶救措施，但患兒一直未能恢複心跳、呼吸。22時20分，患兒心跳、呼吸停止，最終死亡。根據法醫病理屍檢的死因鑒定結果（表1），患兒死亡是由自身嚴重疾病所致。
綜上所述，我院對患兒的整個診療過程符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規；我院對患兒的整個診療過程與患兒死亡的結果既不存在因果關係，也不存在醫療過錯，不應承擔民事賠償責任。
一審判決：駁回原告的訴訟請求
法院依據法定程序先後委托某市醫學會、某省醫學會對本病例進行鑒定（表2和3），兩級鑒定機構分別作出的《醫療事故技術鑒定書》均認為本病例不屬於醫療事故。
雖然兩級醫學會對患兒病因的表述略為不同（某市醫學會認為是“病毒性心肌炎”，而某省醫學會認為是“暴發性心肌炎”），但均認為患兒因該病進展為全身炎症反應綜合征、多係統器官衰竭而導致死亡，並且由於該病起病急驟，發展迅速，病情凶險，死亡率高，早期診斷常有困難，導致難以早期采取有效救治措施。因此，被告在診療過程中雖然存在一些過失，也未能及時確診病因，但被告的醫療過失行為與患兒死亡無因果關係。
被告在診療過程中不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規的行為，故本病例不屬於醫療事故，因此，原告要求判令被告承擔賠償責任的請求缺乏相應的事實和法律依據，不予支持。
關於被告是否存在怠於履行職責的問題，因被告予以否認，而原告又未能提供相應的證據予以證明，故不予確認。
據此，一審法院作出判決，駁回原告的訴訟請求。由於原、被告雙方均未在限期內向上級法院提出上訴，因此，一審法院作出的判決為生效判決。[3730301]
本欄目與廣東省醫學會醫事法學分會合辦
特約欄目主持人 宋儒亮
本期特約編委 姚麟 官健
