目的

        分析極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的鐵營養狀況及影響其變化的因素。

        方法

        收集2014年1月至12月我院收治的115例VLBWI，檢測其基礎血清鐵蛋白及出院前末次血清鐵蛋白水平，並對可能的影響因素如胎齡、出生體重、基礎血紅蛋白、住院期間累積輸血量、累積失血量，孕母糖尿病、高血壓及貧血等臨床資料進行分析。

        結果

        115例VLBWI的基礎血清鐵蛋白為100.8～210.3 μg/L，平均(140.32±13.21) μg/L;不同胎齡的VLBWI基礎血清鐵蛋白水平比較差異有統計學意義(F=14.367，P=0.000)，胎齡<32周的VLBWI其基礎血清鐵蛋白最低[(124.5±31.3) g/L]。母親貧血程度越重，嬰兒基礎血清鐵蛋白越低[無貧血：(230.9±68.7) μg/L，輕度貧血：(189.5±75.3) μg/L，中度貧血：(133.5±88.1) μg/L，重度貧血：(122.2±56.8) μg/L;P<0.05]。VLBWI基礎血紅蛋白水平越低，其基礎血清鐵蛋白水平越低(P<0.05)。同時VLBWI住院期間末次血清鐵蛋白水平受累積輸血量的影響差異有統計學意義(P<0.05)。

        結論

        提高VLBWI基礎血紅蛋白水平對增加VLBWI體內鐵儲備是有益的，定期監測住院期間甚至出院後血清鐵蛋白以指導VLBWI補鐵治療十分必要。

        隨著新生兒重症監護技術的發展，極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的生存率逐漸增加，對其遠期預後的關注越來越多。由於VLBWI過早喪失了宮內儲備鐵的機會，體內儲存的鐵低於足月兒，使其成了鐵代謝紊亂的高發人群，故獲得VLBWI鐵元素營養狀況數據，探討合適的鐵營養支持方案及評價標準意義重大，而目前國內相關的研究資料較少。血清鐵蛋白是一種常用的間接體內儲存鐵的指標，可反映體內鐵元素的儲備情況。本研究分析了本院收治的115例VLBWI的血清鐵蛋白含量及相關臨床資料，了解本地VLBWI鐵元素營養狀況，預防鐵不足及過剩，指導改善VLBWI的預後。

        1　對象與方法

        1.1　研究對象

        2014年1月至2014年12月青島大學附屬醫院新生兒科收治的115例VLBWI。納入標準：(1)胎齡<37周，出生體重<1 500 g;(2)出生後24 h內入院;(3)住院時間>4周。VLBWI並發症較多且嚴重性難以控製，本研究未對其並發症單獨分析，住院期間醫源性失血量及輸血量可間接反映患兒病情。本研究經過醫院倫理委員會批準及患兒家屬知情同意。

        1.2　早產兒輸血指征[1]

        早產兒出生1周內血紅蛋白<120 g/L，出生第2周血紅蛋白<110 g/L，出生2周後血紅蛋白<90 g/L，存在以下情況者需輸注紅細胞治療：安靜時呼吸>50次/min、心率>160次/min、反複呼吸暫停。

        1.3　診斷標準

        我國對妊娠婦女的貧血診斷標準為血紅蛋白水平低於100 g/L，紅細胞壓積最低值為40%。其貧血分度：血紅蛋白從正常下限～<90 g/L屬輕度，～60 g/L為中度，～30 g/L為重度，<30 g/L為極重度[2]。

        妊娠期高血壓診斷標準：妊娠20周以後首次出現血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但無蛋白尿，其最終診斷需在產後4周視血壓恢複正常後方可確定。輕度子癇前期：妊娠20周後出現收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥(+)。重度子癇前期：子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：(1)血壓持續升高：收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg;(2)蛋白尿≥2.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥(++)[3]。

        妊娠期糖尿病：我國多采用75 g糖耐量試驗，指空腹12 h後，口服葡萄糖75 g，其正常上限為：空腹血糖5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項高於正常值，診斷為糖耐量異常[4]。

        1.4　方法

        本研究使用Beckman公司SYNCHRON CX4-CE全自動分析儀進行血清鐵蛋白檢查，西斯美康XE-2100血細胞分析儀進行血常規檢查。本研究對VLBWI出生時即查血清鐵蛋白(基礎血清鐵蛋白)，與母親孕期情況，如貧血、胎盤早剝、糖尿病及高血壓進行相關性分析;同時統計115例VLBWI的胎齡、出生體重、基礎血紅蛋白水平、性別、分娩方式及單、雙/多胎等情況對基礎血清鐵蛋白的影響。出院前複查血清鐵蛋白(末次血清鐵蛋白)，並根據住院期間輸血量及醫源性失血量進行分組比較。按胎齡將其分為：<32周、～34周、～36周3組;對住院期間的輸血量按照<15 ml/kg、～30 ml/kg、>30 ml/kg分為3組;對住院期間醫源性失血量按照<7.5 ml/kg、～15 ml/kg、>15 ml/kg分為3組。鐵超負荷、鐵缺乏的診斷標準根據不同年齡VLBWI推薦[5]，將VLBWI基礎血清鐵蛋白按照35～120 μg/L、～300 μg/L、>300 μg/L分3組，對患兒基礎血紅蛋白水平及出生體重進行分析。

        1.5　統計學分析

        應用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗及單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

        2　結果

        2.1　一般情況

        2.1.1　孕母情況

        本研究共納入孕母106例，詢問病史妊娠前均無貧血症狀，72例(68%)妊娠期間存在貧血，其中輕度貧血44例，中度貧血21例，重度貧血7例。57例(54%)孕母存在妊娠期高血壓，輕度子癇前期39 例，重度子癇前期9例，無子癇病例9例。34例孕母存在糖耐量異常，妊娠期糖尿病6例，均為飲食控製血糖，妊娠期間血糖維持穩定;23例孕母存在胎盤早剝。

        2.1.2　VLBWI情況

        115例VLBWI中，男58例，女57例;基礎血清鐵蛋白100.8～210.3 μg/L，平均(140.32±13.21) μg/L;住院期間末次血清鐵蛋白103.4～431.5 μg/L，平均(183.62±11.21) μg/L;胎齡27.18～35.73周，平均(32.35±1.56)周;出生體重1.0～1.5 kg，平均(1.37±0.21) kg;平均住院時間(42.31±15.28) d，其中接受紅細胞輸入治療78例(67.75%)，接受促紅細胞生成素治療9例(7.81%)，院內口服琥珀酸亞鐵治療14例(12.17%)，住院期間未常規予VLBWI腸外鐵劑治療。

        2.2　臨床資料

        基礎血清鐵蛋白在胎齡<32周、～34周、～36周的VLBWI分別為(124.5±31.3) μg/L、(137.8±22.9) μg/L、(161.0±27.4)μg/L，不同胎齡的VLBWI基礎血清鐵蛋白水平比較差異有統計學意義(F=14.367，P=0.000)。

        對VLBWI孕母的臨床資料比較發現，孕母貧血對其嬰兒基礎血清鐵蛋白存在明顯影響(P<0.05)，而孕母妊娠期高血壓、糖尿病及胎盤早剝對VLBWI基礎血清鐵蛋白影響差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

        VLBWI血清鐵蛋白水平與不同基礎血紅蛋白水平比較差異有統計學意義(P<0.05)，而與出生體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。住院期間VLBWI輸血量對末次血清鐵蛋白水平變化影響明顯(P>0.05)，輸血量越多，血清鐵蛋白累積越多，而醫源性失血量增加，對血清鐵蛋白影響差異無統計學意義(P>0.05);另外，VLBWI 的性別、分娩方式及單/雙胎情況對基礎血清鐵蛋白影響差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

        3　討論

        胎兒從母體獲得鐵是在妊娠末3個月至產前，為滿足胎兒快速生長及髒器功能發育的需求，大量的鐵經過胎盤進入胎兒體內並儲存起來，由於VLBWI喪失了宮內儲備鐵的機會，因此體內鐵儲備是缺乏的。Siddappa等[6]提出在無高危因素的早產兒中，代表胎兒期體內鐵儲備狀況的臍帶血鐵蛋白水平與胎齡呈線性正相關。本研究同樣發現不同胎齡的VLBWI基礎血清鐵蛋白差異明顯，胎齡越大，其基礎血清鐵蛋白水平越高。VLBWI 生後生長速度快，醫源性失血損失及補鐵不及時可進一步誘發缺鐵加重。事實上，人類沒有排泄鐵的生理機製，而國外統計大約50%的VLBWI生後2周內接受輸血治療，而生後6周接受輸血的比例增至80%[7]。因此，VLBWI住院期間存在鐵過載的可能性及任何潛在的不利影響，完善VLBWI 鐵營養狀況調查及時評估更為必要。

        早前研究證實血紅蛋白濃度低的母親，其嬰兒具有較低的鐵儲存和臍血血紅蛋白濃度[8]。本研究對母親的貧血程度分組比較發現，母親貧血情況確實影響VLBWI的體內基礎血清鐵蛋白水平。妊娠期高血壓導致胎盤循環不良，導致鐵轉運中斷及胎兒慢性缺氧狀態，刺激胎兒紅細胞生成，從而造成缺鐵狀態[6]。與正常母親所生的嬰兒相比，妊娠期糖尿病母親嬰兒也有低血清鐵蛋白水平的風險。本研究對妊娠期高血壓、糖尿病及胎盤早剝的母親分組比較，沒有觀察到VLBWI基礎血清鐵蛋白水平存在明顯差異。孕期由於胎兒的生長、血容量的增加及胎盤形成鐵蛋白需要鐵，因此孕婦易發生潛在缺鐵甚至缺鐵性貧血[9]，這將影響胎兒鐵的獲取。因此，妊娠期預防性補鐵既可防止母親鐵儲備耗竭和發生貧血，又能及時補足胎兒所需鐵。

        由於無貧血嬰兒75%總鐵量以血紅蛋白鐵形式貯存，而1 g血紅蛋白含元素鐵3.4 mg[10]，根據VLBWI鐵超負荷、鐵缺乏的診斷標準分組分析發現，基礎血紅蛋白水平高的VLBWI，其基礎血清鐵蛋白水平也升高，但出生體重方麵比較無明顯差異。因此，可考慮將基礎血紅蛋白作為檢測患兒基礎血清鐵蛋白水平的敏感指標。同時增加VLBWI基礎血紅蛋白水平，如延遲臍帶結紮[11,12]，可增加患兒體內鐵儲備量，延緩缺鐵的發生，本研究所納入的VLBWI采用常規結紮，無延遲結紮情況。

        由於輸入紅細胞的壽命較早產兒紅細胞短，研究顯示早產兒接受多次輸血即使沒有口服補鐵，體內鐵也是足夠的。Amin等[13]研究發現，24～32周早產兒19%出院前鐵蛋白超過400 ng/ml，鐵蛋白與輸血次數、累積輸血量呈正相關。由於人體沒有排泄鐵的生理途徑，VLBWI鐵調節係統不成熟和抗氧化活性低，鐵過度積累可加劇氧化應激及感染的可能[14]。本研究患兒在住院期間輸血量及出院前末次血清鐵蛋白水平9例超過400 μg/L，21例超過300 μg/L，且輸血量越多，鐵蛋白水平越高，出院時26%的患兒體內鐵含量過載，而相關研究也顯示血紅蛋白水平並不能反映這一情況[5]，因此，血清鐵蛋白較血紅蛋白更能反映鐵儲備情況。VLBWI鐵的損失由於放血量約每星期6 mg/kg[5]，本研究也對VLBWI住院期間的醫源性采血量進行分析發現，其對VLBWI出院前的血清鐵蛋白影響不明顯，考慮與目前采用微量血檢驗致采血量明顯減少有關。

        現有的數據表明，補鐵可增加低出生體重早產兒血液鐵狀態的指標(包括血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵蛋白)和降低缺鐵性貧血患病率[15];且早期(生後2周)對早產VLBWI提高血清鐵蛋白和血紅蛋白水平更明顯[16]。研究證實早產VLBWI較足月兒對鐵有更多的需求量及更好的吸收率，因此，單純母乳或早產兒配方奶喂養並不足以滿足需求，建議及時添加強化劑[17,18]。

        有數據表明，VLBWI生後2周內抗氧化係統是不完全活躍的，由於安全問題和實際困難，目前我們不建議在腸外營養中常規補鐵治療。目前，最常用、最方便、最重要的方法是口服鐵劑，所有嬰兒隻要全腸道喂養[約150 mg/(kg·d)]接受腸內補充鐵(甘氨酸亞鐵硫酸物)，劑量為6 mg/(kg·d)即可耐受[19]。對出生體重1 500～2 500 g的嬰兒，需腸道內2 mg/(kg·d)鐵攝入量，而VLBWI需 2～3 mg/(kg·d)。在接受促紅細胞生成素治療的嬰兒中，需要6 mg/(kg·d)的高劑量鐵攝入量[5]。

        綜上所述，提高VLBWI早期血紅蛋白水平如延遲臍帶結紮，改善母親貧血等措施是有益的。本研究表明，VLBWI的鐵營養狀況應在NICU住院期間評估，而血清鐵蛋白較血紅蛋白在反映患兒鐵儲備情況方麵更具敏感性，因此，有必要在住院期間甚至出院後定期監測血清鐵蛋白以指導補鐵治療。