編者按:由雅培製藥有限公司主辦的麻醉國際峰會近期在上海佘山舉行,會議特邀北京協和醫院羅愛倫教授、上海交通大學附屬瑞金醫院於布為教授和哥倫比亞大學醫學中心謝弗(Shafer)教授共同主持,並邀請多位國內外麻醉學專家就吸入全麻、局麻和肌鬆等領域進行了深入研討,充分展現了麻醉領域科學性與藝術性有機交融的特色。本期選取部分精彩內容,以饗讀者。
七氟烷全程吸入麻醉：高效、安全、易行
■ 應用情況
來自諾丁漢大學醫院的納塔森(Nathanson)教授介紹了吸入麻醉在英國的應用情況。與全憑靜脈麻醉(TIVA)相比,吸入麻醉的費用較低、無需專用輸注泵並且過程易於監測。目前英國60%以上的日間擇期手術使用吸入麻醉,TIVA則較少使用。
七氟烷具有血/氣分配係數低、患者誘導時間短和蘇醒快等特點。該藥對心血管係統影響小,並有細胞保護作用。在麻醉誘導階段七氟烷具有較多優勢,醫師無須逐步提高濃度或囑咐患者吸氣、屏氣,在8%濃度下,患者以潮氣量呼吸即可實現平穩、快速誘導,這省去了預循環步驟,亦避免了患者配合不當影響誘導效果。另一方麵,七氟烷誘導為維持階段提供了更好的基礎,避免了由靜脈誘導+吸入維持產生的淺麻醉期問題,誘導中患者左室射血分數和平均動脈壓的降幅也低於丙泊酚,具有更好的心血管安全性。
在維持階段,心輸出量受七氟烷的影響較小,吸煙者和哮喘患者也可安全使用。在呼吸、循環和腦電指標的監測下,醫師可以方便地調節七氟烷維持麻醉的深度,短時程手術後患者蘇醒也較靜脈麻醉更為迅速。
七氟烷可使細胞中ATP依賴性鉀通道開放,其細胞保護作用可能與此有關。已有研究顯示,與靜脈麻醉相比,七氟烷全程麻醉的心髒手術後,患者的血清肌鈣蛋白I水平較低,提示七氟烷可保護心肌細胞。
來自美國斯坦福大學露西派卡德兒童醫院的漢莫(Hammer)教授介紹了七氟烷在兒科麻醉中的特點。七氟烷氣道刺激性小,與用地氟烷相比,醫師在深麻醉下拔管更容易,拔管後患兒喚醒較異氟烷更快。
七氟烷吸入麻醉的起效時間和殘留鎮痛作用與靜脈麻醉相仿,在鎮靜、催眠、遺忘、鎮痛、肌鬆等方麵具有優勢,且對兒童的呼吸和循環係統更安全,僅術後惡心嘔吐(PONV)發生率略高。
目前在美國,吸入麻醉誘導是兒科最常用的誘導方式,患兒須在家長的陪伴下接受麻醉。七氟烷誘導無氣道刺激,不發生喉痙攣和呼吸暫停,與靜注丙泊酚或肌注氯胺酮相比,可避免患兒清醒時接受注射並保持自主呼吸,出現低血壓以及恢複室中的躁動情況也較少。用於維持階段時,七氟烷相比靜脈維持,其麻醉過程易於監測,也減少了因輸注泵故障、脫落引起的術中知曉風險。在恢複階段,使用七氟烷的患兒,其蘇醒、拔管、恢複定向力時間均與使用地氟烷者相仿,較使用丙泊酚者顯著縮短。
■ 經驗分享
漢莫教授同時介紹了斯坦福大學兒童醫院應用七氟烷全程麻醉的經驗:1~10歲的患兒通常口服咪達唑侖後,經麵罩以6~10升/分鍾的高鮮氣量接受8%七氟烷和100%氧氣,達到滿意麻醉深度後建立靜脈通路,在不高於2倍最小肺泡濃度下進行輔助通氣或控製通氣。除心外科和腦外科大手術外,患兒可在未接受肌鬆藥的情況下置入喉罩或氣管插管;術中或術後可服用阿片類、對乙酰氨基酚或非類固醇抗炎藥進行鎮痛;PONV風險較高的患兒,可預防性使用鎮痛藥。阿片類、可樂定或右美托咪啶可以預防恢複期躁動。喉罩或氣管插管可在深麻醉或蘇醒狀態下移除。
浙江大學醫學院附屬兒童醫院的胡智勇教授,在會上介紹了兒科手術中使用七氟烷麻醉的特點與經驗。在困難氣道患兒中,吸入高濃度七氟烷既能保留自主呼吸,又能耐受喉鏡檢查;眼科手術中患兒采用喉罩吸入七氟烷麻醉,無須開放靜脈既可迅速完成誘導,又可保持自主呼吸或通氣控製,患兒術中生命體征平穩、蘇醒迅速,術後並發症及心理異常等不良反應少,七氟烷麻醉可抑製牽拉眼肌引起的眼心、眼胃反射,術後嘔吐發生率低;七氟烷對心肌有保護作用,對血壓影響很小,在紫紺型先心病患兒中使用可減輕哭鬧,降低其肺血管阻力,減少紫紺發作;肺動脈高壓患兒吸入七氟烷後,可引起外周血管阻力下降,肺動脈壓力降低,利於手術進行;哮喘兒童使用七氟烷可以減少喉痙攣和心律失常的發生,同時可擴張支氣管。
雅培公司將邀請美國麻醉學會(ASA)專家組成員、哈佛大學醫學院貝弗利・菲利普(Beverly Khnie Philip)教授作為主講,於3月14日-3月21日期間在多個城市舉辦係列麻醉學術前沿ASA信息更新會議。雅培公司誠摯邀請您參加,具體信息請接洽各地雅培公司人員。
左旋布比卡因：強效、低毒的局麻新選擇
■ 藥理特性
在本屆國際麻醉峰會上獲悉,新一代長效酰胺類局麻藥物左旋布比卡因(凱樂)將在中國上市。左旋布比卡因為布比卡因的S-型光學異構體,2000年3月在美國上市以來,在國際上陸續被批準用於椎管內阻滯、區域神經阻滯和局部浸潤阻滯,具有良好的臨床應用紀錄,特別適用於泌尿科、婦科、眼科等手術以及術後和分娩鎮痛。
天津醫科大學總醫院王國林院長介紹了左旋布比卡因的藥理特性。左旋布比卡因起效快、作用時效長,在較高濃度下可完全阻滯感覺與運動神經,低濃度下對運動神經的阻滯作用弱於感覺神經,可產生運動-感覺分離的麻醉效果,有利於術後鎮痛和分娩鎮痛,並有助於患者術後恢複。在椎管內麻醉和區域神經阻滯的手術中,左旋布比卡因與等量布比卡因麻醉效果相近,起效時間和肌肉鬆弛效果相似,感覺阻滯作用時間更長,且心血管和中樞神經係統安全性更佳。
在剖宮產手術中,與羅呱卡因相比,鞘內注射左布比卡因的鎮痛效價增加30%,在低血壓、惡心、嘔吐、運動阻滯或異常胎心記錄的發生率方麵,二者無顯著差異;進行脊麻-硬膜外聯合麻醉剖宮產手術時,所需左布比卡因劑量更少。與布比卡因相比,左旋布比卡因組能更好的維持收縮壓穩定和減少嚴重低血壓的發生,是一種有較優風險-效益比的新型長效酰胺類局麻藥。
肌鬆藥：注重差異 合理選擇
■ 作用特點及臨床差異
順阿曲庫銨為阿曲庫銨的同分異構體之一,保留了阿曲庫銨不經過肝腎代謝的霍夫曼(Hofmann)消除方式,並較好地避免了阿曲庫銨引起組胺釋放的缺點,使過敏和類過敏反應發生明顯減少,同時具有更好的心血管安全性。
廣州醫學院第一附屬醫院歐陽葆怡教授對於肌鬆藥研究較多,他總結了不同肌鬆藥的作用特點及臨床差異。羅庫溴銨常規插管劑量為95%有效量(ED95)的2~3倍,但劑量繼續增大起效時間不再縮短,而恢複時間顯著延長。與此不同的是,順阿曲庫銨插管劑量增大至ED95的5~6倍後,起效時間明顯縮短,而恢複時間無明顯延長,故可通過調整插管劑量獲得不同的起效速度而不影響恢複過程。
在特定人群中,羅庫溴銨的代謝和藥效指標受患者的年齡、急性等容血液稀釋、肝腎功能等影響較大,對不同肌群的鬆弛效果也有較大差別,使用時應注重個體差異,而順阿曲庫銨的作用受個體狀況和肌群部位影響較小。
順阿曲庫銨的術後殘餘肌鬆作用,可用新斯的明或滕喜龍有效拮抗。有報道一種新型類固醇類肌鬆拮抗藥Sugammadex,在體內可包裹羅庫溴銨並拮抗其殘餘肌鬆作用,但國內尚未開展臨床研究。
