演講者：瑞士蘇黎世大學兒童醫院 韋斯（Weiss）

小兒氣道問題不一定與解剖異常、不能插管或不能麵罩通氣有關，其病因學有多個層麵。

　　氣道問題是造成小兒圍手術期呼吸不良事件的主要危險因素，術中呼吸係統並發症發生率可達21%，最常見的有喉痙攣、支氣管痙攣、氣道阻塞、低氧和困難氣管插管等。這些情況最常發生於耳鼻喉科手術。由非專業小兒麻醉醫師管理則其危險性增加2.74倍。健康小兒較少發生插管困難或失敗，但伴某些少見病和綜合征者發生率高。

　　20世紀90年代，小兒麻醉事故仍以死亡（41％）和腦死亡（21％）為主，無法通過呼吸監測預防的心血管和呼吸事件是主要責任。僅1/3事故患兒為美國麻醉學會（ASA） Ⅲ～Ⅴ級，提示常見原因並非醫療條件差或患兒肥胖，而是通氣不足。

　　1998～2004年統計結果表明，小兒圍手術期心髒停搏有27％由呼吸係統並發症引起，其中主要是喉痙攣導致氣道阻塞。

前言

“正常的困難氣道”

　　管理正常小兒氣道也會遇到問題，這大多由於小兒氣道在下述方麵與成人氣道存在差異。

　　解剖差異 小兒喉頭呈圓錐形，8歲以下小兒氣道最細處在環狀軟骨，會厭呈U形下垂，喉頭高而向前，頸短，頭部枕區大，舌大，口腔小，氣道狹小，易損傷而腫脹和梗阻。

　　生理差異 高氧耗使呼吸暫停耐受時間縮短，功能殘氣量降低，肺泡萎陷增多。二氧化碳產生增多引起高碳酸血症。低氧血症可引發威脅生命的呼吸反射，如喉痙攣和支氣管痙攣。

　　藥理學差異 吸入麻醉藥最小肺泡濃度值較高，靜脈催眠藥誘導需要量增加，全身阿片類給藥引起胸壁僵硬，肌鬆藥用量和反應也與成人不同。

　　器械差異 隨兒童年齡、體重增加，麵罩、口咽通氣道、喉鏡片、氣管插管、聲門上通氣裝置和其他保證小兒氣道通暢的器械也須改變尺寸。無套囊氣管導管會引起漏氣、通氣和氧合不足、呼氣末二氧化碳喪失。導管過粗可損傷喉頭。

“困難的正常氣道”

　　正常小兒氣道在某些情況下也妨礙直接喉鏡使用，如氣道感染（會厭炎、喘鳴性喉痙攣、扁桃體周圍膿腫、口腔膿腫、舌炎）、創傷（銳器傷、燒傷、燙傷、化學損傷）或氣道異物。這類患兒的氣道問題最好交給經驗豐富的麻醉醫師處理，他們熟練掌握了吸入誘導技術、麵罩通氣、直接喉鏡和氣管插管，但聲門上通氣裝置不適合這些患兒。

“真正的困難氣道”

　　某些綜合征、先天氣道異常和代謝疾病患兒可能有真正的困難氣道，其中顱麵部畸形最多見。

　　這些患兒須由經驗豐富的麻醉醫師處理，使用的標準技術包括吸入誘導、經口或經鼻纖維光導喉鏡插管（可選擇經內鏡麵罩或喉罩）、使用硬質內窺喉鏡數碼引導插管及管芯引導插管、經口或經鼻盲探插管等。其中喉罩已成為麵罩通氣和插管困難患兒、尤其是黏多糖病患兒最重要的工具。

　　頭頸巨大腫瘤和縱隔腫塊綜合征患兒具有高危氣道問題，應轉送特殊的兒童中心予以處理。

展望

管理小兒呼吸儲備能力受限，與成人氣道存在差異，因此2～3歲以下小兒須由接受正規訓練、技術熟練的專業小兒麻醉醫師進行麻醉（或監督）。

培訓對住院醫師須優先培訓小兒氣道管理，尤其要進行以下技能培訓：① 吸入麻醉誘導，② 麵罩手控通氣（小兒麻醉醫師最重要的技能），③ 直接喉鏡和氣管插管，④ 經喉罩纖維光導喉鏡插管，⑤ 經鼻持續氣道正壓通氣。

建立指南理想的指南應包括：① 小兒術前評估與準備，② 監測，③ 可預測的困難氣道處理，④ 不可預測的困難氣道處理，⑤ 快速序貫法誘導，⑥ 喉（或氣管）痙攣的預防與處理，⑦ 圍手術期誤吸的預防與處理，⑧ 正常和困難小兒氣道處理所需的器械。

　　（佛山市第一人民醫院 張亞軍 鄧碩曾 整理）