摘要 患兒男性6歲3個月,因“聲音嘶啞5年8個月,反複咳痰2年餘”入院。患兒生後7個月因聲音嘶啞當地醫院以喉乳頭狀瘤手術摘除，此後反複複發手術治療並氣管切開。2年來反複咳痰並以銅綠假單胞菌、白色念珠菌感染接受抗生素治療。本院診斷為複發性呼吸道乳頭狀瘤(RRP) 、RRP支氣管肺轉移合並肺內感染。予積極抗感染等治療患兒病情好轉出院。該病曆提示，人乳頭狀瘤病毒(HPV)是引起RRP的病原體；發病與母嬰垂直傳播、自身的免疫功能相關；常見症狀為聲嘶、失音、喉鳴，可反複發生呼吸道感染，彌漫性支氣管肺播散所致呼吸衰竭以及惡變、吞咽困難，甚至危及生命。通常的治療手段是內鏡下手術切除，可采用微刀、CO2激光等。
病曆簡介
患兒,男,6歲3個月,主因“聲音嘶啞5年8個月,反複咳痰2年餘”入院。
患兒於5年8個月前(生後7個月),因聲音嘶啞就診於當地醫院,被診斷為“喉乳頭狀瘤”。腫瘤經手術摘除後,每1~2個月即複發,需再次手術。患兒1歲4個月時接受氣管切開術,仍需定期手術切除瘤體。自2年多前,患兒出現發熱、咳嗽,從氣管套管中咳出黃綠色痰和絮狀物;痰液偶呈淡粉色,量多,無臭味。X線胸片提示“肺炎”,痰培養為“銅綠假單胞菌、白色念珠菌”,給予抗生素治療後有好轉。此後患兒病情反複加重,每年需靜脈用抗生素5~10次。
入院前3個月,患兒病情再次加重,X線胸片示:右肺先天性多發性肺囊腫並感染,右後胸壁包裹性積液,左側胸腔大量積液;經抗感染治療1個月,症狀略有好轉。
患兒足月順產,新生兒期體健。智力發育與正常同齡兒相仿,體力發育稍差。其母親孕7個月時患“尖銳濕疣”,激光治療後痊愈。
入院查體 患兒發育營養欠佳,精神反應良好,呼吸急促,未見三凹征。胸骨前凸呈“雞胸”狀,右側胸廓塌陷,左側呼吸動度減低,叩診右側呈過清音,左下肺背側實音。雙肺呼吸音粗,散在痰鳴音,左下肺背側呼吸音減低,右下肺可聞及細濕[吃] [羅]音。心音有力,律齊,未聞及雜音。腹部平軟,肝脾未及。雙下肢不腫,卡瘢陽性,可見杵狀指(趾)。
實驗室檢查
白細胞18.2×109/L,中性粒細胞74%,血紅蛋白116 g/L,血小板536×109/L。血沉53 mm/h。
C反應蛋白50.3 mg/L。巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒和柯薩奇病毒IgM均為陰性;HIV抗體陰性。Ig係列、CD係列未見異常;補體C3、C4無異常。
圖1 胸部CT 肺內可見多發結節病灶並有空洞形成
圖2 胸部CT 左側支氣管內可見不規則形的軟組織腫物
圖3 喉鏡 左側披裂長滿菜花樣乳頭增生物，聲帶暴露不全
圖4 病理片 符合乳頭狀瘤
圖5 原位雜交 用HPV 通用型探針原位雜交，結果陽性
其他輔助檢查
胸部X線:肺內廣泛實質浸潤,有大小不等結節樣影,以右肺為主,肺內還可見較多大小不等類圓形透亮影,周圍壁稍厚,有多發膿腫,左側少許胸腔積液。
胸部CT:胸廓前後徑增大,胸骨下端 距脊柱前緣約10 cm,肺內可見多發結節病灶並部分病變內有空洞形成,壁內側欠規則,雙側肺內見片狀致密影和由多個大結節融合而成的團塊影,其內有大小不等囊泡狀低密度區(圖1),部分病變內見支氣管充氣相。
CT增強掃描:肺內病變不規則強化,部分病變內見氣液平麵,縱隔心影左移,腔靜脈後和脊柱前緣、隆突下見結節狀軟組織密度影。自喉室始,氣管內和部分左側支氣管內可見不規則形的軟組織腫物(圖2),並且主氣管上段和左側支氣管腔部分阻塞。診斷考慮為喉乳頭狀瘤支氣管肺轉移,氣管和支氣管內有複發病灶,同時合並肺內感染。
痰培養:白色念珠菌、摩根摩根菌。
耳鼻喉科纖維喉鏡檢查:左側披裂長滿菜花樣乳頭增生物,聲帶暴露不全(圖3)。
病理:符合乳頭狀瘤。送檢組織表麵被覆複層鱗狀上皮,上皮下見少量疏鬆結締組織,內見散在小血管(圖4)。
原位雜交:使用人乳頭狀瘤病毒(HPV)通用型探針原位雜交,結果陽性(圖5),提示HPV感染;在此基礎上使用高危型(16/18型)和低危型(6/11型)原位雜交,結果均為陰性。
診斷分析
診斷複發性呼吸道乳頭狀瘤(RRP)、RRP支氣管肺轉移合並肺內感染。
根據患兒以聲音嘶啞為首發症狀,喉鏡診斷“喉乳頭狀瘤”,手術切除後反複發作,複發性呼吸道乳頭狀瘤(RRP)診斷成立。
影像學檢查證實為喉乳頭狀瘤支氣管肺轉移,合並肺內感染。
入院後,根據患兒痰培養及藥敏結果給予積極抗感染等治療後,患兒體溫降至正常,咳嗽減輕,痰量減少病情好轉出院。
討論
臨床上,任何年齡均可患RRP。通常將RRP患者分為3個亞組:兒童期發病的RRP(JORRP)、成年期發病的RRP(AORRP)以及兒童期起病延續到成年的RRP。RRP的第一個發病高峰為5歲以前,25%的病人在嬰兒期即有症狀,第二個發病高峰為20~30歲。
病因:病毒感染
HPV是引起RRP的病原體,病毒的分型與疾病嚴重程度和臨床過程相關。RRP病人中通常隻有6和11亞型,偶見16和18亞型。11亞型易發生呼吸道遠端播散, 16和18亞型是發生喉氣管乳頭狀瘤惡變的高危亞型。
傳播方式:母嬰垂直傳播
HPV確切的傳播方式還不清楚。丹麥的研究顯示,有陰道尖銳濕疣病史婦女所生嬰兒發生RRP的危險,比沒有陰道尖銳濕疣病史婦女所生嬰兒高231.4倍;前者分娩時若產程超過10小時,嬰兒發生RRP的危險增高2倍。30%~60% RRP患兒的母親有已知的陰道尖銳濕疣病史。
多數學者認為,絕大部分病例是母親通過垂直傳播感染嬰兒。但是,據估計,活動性尖銳濕疣母親陰道分娩嬰兒中,患RRP的危險性隻有1/400。因此,HPV感染的患兒是否發生RRP,自身的免疫功能發揮著一定的作用。
常見症狀:聲嘶、失音、喉鳴
RRP是兒童最常見的喉部良性腫瘤。臨床上,RRP病人通常首先表現為聲音嘶啞和失音,繼而發生氣道阻塞,表現為喉鳴,隨著疾病的進展,吸氣相喉鳴可轉為雙相喉鳴。少部分患兒可表現為慢性咳嗽,反複肺炎,生長遲緩,呼吸、吞咽困難,甚至危及生命。由於聲音嘶啞在兒童較常見,而 RRP較少見且進展緩慢,許多病例直到乳頭狀瘤阻塞氣道才被診斷。
RRP最常見的部位為喉部,13%~30%RRP患兒可發生喉外播散,常見部位為口腔、氣管和支氣管。12%的患兒RRP發生遠端支氣管播散,7%發生肺播散,表現為反複的肺炎、肺不張、實變或囊泡樣變,最終發生遠端氣道阻塞,肺不張、囊性變以及阻塞後感染等,而需頻繁住院應用抗生素治療。在極少數情況下,由於嚴重的氣道阻塞、彌漫性的支氣管肺播散所致的呼吸衰竭以及惡變,RRP可以是致死性的。
治療:內鏡下手術、微刀、CO2激光等
目前尚沒有能夠治愈該病的方法。通常的治療手段是內鏡下手術切除。手術目的在於減低瘤負荷、減少播散、建立一個安全開放的氣道、改善聲音質量以及延長手術間隔。最好在瘤體長大引起呼吸困難之前進行手術。
CO2激光是另一治療RRP的方法,近年來,采用矯形外科的微刀技術進行喉內和氣管內RRP的治療,可以精確地切除喉氣管的乳頭狀瘤組織,而避免周圍組織可能的灼傷。與CO2激光法比較,微刀方法術後病人瘢痕形成少於前者,聲音質量迅速改善,手術過程縮短而且費用也減少。此外,脈衝染料激光、氬離子凝固術也成功用於RRP治療。嚴重病例需要急診進行氣管切開。
點評
複發性呼吸道乳頭狀瘤是由HPV引起的一類疾病,目前還沒有統一的診斷和治療評價標準,Coltrera-Derkay分期和嚴重程度量表值得借鑒,有待於推廣應用。進一步對HPV致病機製的研究將有助於探索新的治療方法。
