編者按 美國國家骨質疏鬆症基金會(NOF)近日發布了《骨質疏鬆症預防與治療臨床指南》,其中強調了對高危人群的危險評估、骨質疏鬆症的診斷標準以及藥物治療。現將主要內容摘譯如下。
危險評估
所有絕經後婦女和老年男子都應在臨床上評估骨質疏鬆症危險,以確定是否需要做骨礦物質密度(BMD)檢查。一般說來,危險因素越多,骨折危險越大。骨質疏鬆症是可以預防和治療的,但由於骨折前沒有預警征兆,所以很多人不能在疾病早期及時診斷和接受有效的治療。很多因素可增加骨質疏鬆症相關骨折的危險。
由於多數骨質疏鬆症相關骨折是跌倒引起的,所以評估跌倒的危險因素也很重要。除了肌肉無力、步態、平衡和視力缺陷外,最重要的似乎是個人跌倒史。
在WHO的10年骨折危險模型中的危險因素包括,現在的年齡、性別、骨折史、股骨頸BMD、體質指數低及是否用口服糖皮質激素,還包括有無繼發性骨質疏鬆症、父母髖骨骨折史、吸煙、飲酒量大。WHO指出此組危險因素可與BMD測量相結合,用來評估病人的骨折危險。
除骨質疏鬆症外,代謝性骨病(例如甲旁腺亢或骨軟化症)亦可使BMD降低。這些病很多有非常特效的治療,單純根據BMD診斷骨質疏鬆症前應完成病史采集和體檢。
如果考慮病人存在可以治療的繼發性骨質疏鬆症病因,開始治療前應做相應的血和尿檢查(例如血清鈣、尿鈣、血清促甲狀腺素、蛋白電泳,皮質醇或麩質敏感性腸病的有關抗體)。對最近發生骨折的老年病人,應評估繼發性原因,如果考慮骨軟化症或維生素D不足,應測定血清25(OH)D水平。一般說來,確診的骨質疏鬆症病人在開始治療前應考慮做生化檢查(例如血清鈣和肌酐等)。
診斷標準
骨質疏鬆症根據BMD測量值診斷。在有低創性骨折的高危病人往往可做出骨質疏鬆症的初步診斷或臨床診斷。
骨礦物質密度測量和分類
中軸DXA 現在采用髖和脊柱雙能X線吸收測量(DXA)來確定或證實骨質疏鬆症的診斷,預測將來的骨折危險,並通過一係列測量來監測病人。
根據WHO的診斷分類,BMD診斷分為正常: BMD在“正常年輕”成人BMD的1 標準差(SD)以內(T分≥-1.0);低骨質(“骨質減少”): BMD比“正常年輕”成年人的BMD低1.0~2.5 SD(T分-1.0~-2.5);骨質疏鬆症:BMD比“正常年輕”成年人的BMD低≥2.5 SD(T分≤-2.5);嚴重或肯定骨質疏鬆症:已有1次或多次骨折的此組病人。
在絕經後婦女和≥50歲的男子,WHO用於診斷的T分標準(正常、低骨質和骨質疏鬆症)適用於中軸DXA(腰椎、全髖和股骨頸)的BMD測量。如果不能測量髖或脊柱的BMD,可用1/3橈骨部位的DXA BMD測量值來診斷骨質疏鬆症。在絕經前婦女或<50歲的男子和兒童,不要用WHO的BMD診斷分類標準。在這組人群中,不能隻根據密度測量標準診斷骨質疏鬆症。國際臨床密度測量協會(ISCD)建議,不用T分,應該用種族或民族校正的Z分,Z分≤-2.0定義為“比實足年齡的骨礦物質密度低”或“比該年齡的預期範圍低”;Z分>-2.0定義為“在該年齡的預期範圍內”。
BMD檢查適應證
1. 年齡≥65歲的婦女和≥70歲男子,不論其有無臨床危險因素。
2. 有危險因素的較年輕絕經後婦女和50~70歲男子。
3. 絕經過渡期婦女,如果有骨折危險增高的特殊危險因素,例如低體重,有低創性骨折史或在用高危藥物。
4. 50歲以後骨折的成年人。
5. 有導致低骨質或骨丟失的疾病(例如類風濕關節炎)或用導致低骨質或骨丟失藥(例如糖皮質激素≥5 mg/d≥3個月)的成年人。
6. 考慮用骨質疏鬆症藥物治療的任何人。
7. 正在用骨質疏鬆症治療的任何人,以監測治療效果。
8. 現在沒有治療,但有骨丟失證據、將接受治療的人。
9. 停用雌激素的絕經後婦女應考慮做BMD檢查。
預 防
1. 建議所有病人攝入足量的鈣和維生素D。
2. 推薦50歲以上婦女每天至少攝入1200 mg元素鈣。攝入量>1200~1500 mg/d可能好處有限,可能增加腎結石或心血管病的發病危險。NOF建議>50歲的成年人每天攝入800~1000國際單位(IU)維生素D3。這將使成年人的平均血清25(OH)D濃度升至理想水平≥30 ng/ml(75 nmol/L)。
3. 經常從事負重運動。
4. 預防跌倒。
5. 不吸煙,不過度飲酒。
藥物治療指征
有下述表現的絕經後婦女和≥50歲男子需要治療:
1. 髖或椎骨(臨床或形態測量的)骨折。
2. 以前有其他部位骨折和有低骨量(股骨頸、全髂或脊柱T分-1.0~ -2.5)。
3. 在適當評估除外繼發性原因後,股骨頸、全髂或脊柱T分≤-2.5。
4. 低骨量(股骨頸、全髖或脊柱T分-1.0~-2.5)和增加骨折危險的繼發性原因(如用激素或完全製動)。
5. 低骨量(股骨頸、全髂或脊柱T分-1.0~-2.5)和根據美國修改的WHO絕對骨折危險模型,10年髖骨骨折慨率≥3%或10年任何重要骨質疏鬆症相關骨折的慨率≥20%。
(蔣鴻鑫摘譯 )
