患者68歲女性，因貧血1年、腰痛3月入院。血常規示白細胞7.5×109/L，血紅蛋白89g/L，平均紅細胞體積90fl，血小板143×109/L。骨髓塗片如下(瑞氏-吉姆薩染色，60倍)

        請問，主要診斷考慮什麼?

        A急性淋巴細胞白血病

        B慢性淋巴細胞白血病

        C多發性骨髓瘤

        D轉移癌

        讀圖解析

        細胞增生活躍，有核細胞中大部分為漿細胞。該細胞胞體大小不等，細胞核圓形或橢圓形，偏位，染色質聚集，可見雙核細胞，胞漿量較多，部分細胞初漿區消失。紅係、粒係形態正常，比例降低。紅細胞呈“緡錢狀”排列。

        答案辨析A錯誤。急性淋巴細胞白血病起病急驟，表現為發熱、高白細胞、貧血和血小板減少，部分患者出現肝脾腫大、淋巴結腫大。骨髓塗片的特點為，增生明顯/極度活躍，可見大量原始/幼稚淋巴細胞，該細胞胞體大小不一，染色質細致，核膜厚，核仁清晰。胞漿量較少，呈淡藍色或深藍色。紅係、粒係和巨核係形態基本正常，比例降低。

        B錯誤。慢性淋巴細胞白血病，臨床上以外周血淋巴細胞升高，全身多發淋巴結腫大為常見表現。骨髓塗片特點為成熟淋巴細胞占40%以上，該細胞胞體較小，染色質致密，胞漿量少，天藍色。部分患者可出現少量幼稚淋巴細胞。與本例患者骨髓表現不同。

        C正確。多發性骨髓瘤好發於老年人，以貧血、腎損、骨破壞為主要表現。其骨髓塗片可見數量不等的骨髓瘤細胞，該細胞特點為：細胞大小不等，核偏位分布，可以表現為帶有核仁的幼稚漿細胞，也可以表現為染色質高度聚集的成熟漿細胞，胞漿量較多，部分呈火焰狀，初漿區消失。出現雙核、三核及多核瘤細胞並不少見。因高球蛋白血症存在，紅細胞往往呈現“緡錢狀”排列。

        D錯誤。轉移癌可以表現為骨痛，其骨髓塗片特點為：骨髓多數增生良好，若穿刺部位在轉移癌部位，骨髓塗片常表現為“稀釋”，但在片尾可見成團分布轉移癌細胞，該細胞大小不等，相互融合，形成“癌巢”，細胞核大，細胞漿量多少不一，受色不均。

        本期圖片提供：張炎本期

        讀圖評論：張炎

        本期審閱：蔣顯勇

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