難以複位的合並脫位的向背側移位的橈骨遠端骨折伴屈肌腱及正中神經背側移位

　　背 景

　　伴有嚴重背側移位的橈骨遠端骨折常常由高能量創傷導致。軟組織介入導致複位困難。橈腕背側骨折脫位後，正中神經和屈肌腱發生背側移位是一種未經報道的損傷類型。本文報道這一病例以及在治療過程中遇到的挑戰。

　　病例報告

　　一名35歲男性從大約5米的高處墜落後，摔傷其右上肢，送往我院急診室就診。體格檢查顯示腕部銀叉樣畸形，所有手指無法正常屈伸，並且第一、二、三根手指均出現感覺喪失。橈動脈搏動不明顯。X光片顯示橈骨遠端骨折伴腕骨從尺骨遠端背側脫位（圖1）。在麻醉狀態下嚐試采取閉合複位術。複位失敗後，進行CT掃描檢查。CT顯示，橈骨莖突骨折和橈骨遠端粉碎性骨折伴腕骨背側移位和腕骨近端骨折移位。下尺橈關節顯示穩定（圖2）。由於複位失敗，所以采取手術治療。

　　Fig. 1. X-rays showing fracture-dislocation of distal radius, lateral (a) and AP (b)view.

　　圖1 X光片顯示橈骨遠端骨折脫位，側位片(a)和AP片(b)。

　　Fig. 2. Axial (a and b) and sagittal(c and d) CT images showing dorsally and proximally displaced radiocarpal fracture dislocation.

　　圖2 顯示背側和近端移位的橈腕關節骨折脫位的軸向(a and b)和矢狀(c and d) CT圖像。

　　手 術

　　手術采用掌側入路。逐層解剖後，可見橈動脈(RA)、橈側腕屈肌(FCR)肌腱和掌長肌(PL)直接穿過橈骨遠端（圖3）。同時也可見旋前方肌在橈骨遠端出撕裂，三角軟骨盤複合體(TFCC)從遠端尺骨撕脫出來，下尺橈關節掌側關節囊也發生破裂。切開腕橫韌帶後，發現正中神經(MN)、指深屈肌(FDP)肌腱、指淺屈肌(FDS)肌腱和拇深屈肌(FPL)腱位於背室的橈骨和尺骨之後（圖4）。可得出結論，由於背側定向剪切力，導致這些組織(MN, FDS, FDP, FPL)從遠端尺骨和橈骨間通過。通過在遠端尺橈骨處縱行置入兩枚2.2mm的克氏針以輔助複位移位的軟組織（圖5）。複位後需檢查肌腱的完整性。正中神經的挫傷嚴重，需進行神經鬆解術（圖6）。骨折複位後，采用Penning外固定器和自橈骨莖突置入一枚克氏針來加強固定（圖7）。用經骨縫合線把TFCC重新接到尺骨莖突上。尺動脈和神經與FCU肌腱均完好無損。由於軟組織過度腫脹，使用分層皮片移植術縫合皮膚。

　　Fig. 3. Volar approach: radial artery (a), tendons of FCR (b) and PL (c), distal radius(d), distal ulna (e),and avulsed pronator quadratus (f).

　　圖3 掌側入路：橈動脈(a)，FCR(b)和PL (c)肌腱，橈骨遠端(d)，尺骨遠端(e)和撕脫的旋前方肌(f)。

　　Fig. 4. After release of transverse carpal ligament (TCL), median nerve (M) was found to be located behind radius (R) and ulna (U) with tendons of FDS, FDP and FPL.

　　圖4 釋放橫向腕韌帶(TCL)後，發現正中神經(M)與FDS, FDP 和FPL肌腱位於橈骨(R)和尺骨(U)之後。

　　Fig. 5. Two K-wires were inserted to radius and ulna to distract radioulnar joint, to facilitate reduction of soft tissues.

　　圖5 使用兩枚克氏針固定橈骨和尺骨以轉移橈尺骨關節和促進軟組織複位。

　　Fig. 6. Median nerve (arrow) after relocation of dorsally displaced structures.

　　圖6重新定位背側移位結構後的正中神經（箭頭）。

　　Fig. 7. Post-operative AP (a) and lateral and (b) X-rays.

　　圖7 術後AP (a)片和側位片和X光片(b)。

2.1治療後

　　術後第一天鼓勵患者主動進行手指活動。皮膚愈合已無大礙。術後6周，患者已康複並能主動活動，於是拆除固定支架和克氏針。隨訪中，患者的正中神經功能障礙持續了6個月，手部肌肉明顯出現萎縮。術後6個月，該患者恢複工作。在第一年的隨訪中，患者的活動範圍為：30-45°屈曲，0-10°擴展，45°旋前，45°旋後。患者的手腕評分(PRWE)為疼痛15分和功能35分，最終得分為50分，恢複情況良。在第一年隨訪中，第1、2、3根手指的感覺麻木已緩解，但手部肌肉仍然輕度萎縮。X片顯示橈腕關節背側發生輕度脫位和尺骨發生輕度轉化（圖8）。

　　Fig. 8. First year follow up, with minimal dorsal and ulnar translation.

　　圖8 第一年隨訪中，背側和尺骨輕度轉化。

討 論

　　下尺橈關節脫位往往由腕部的剪切力及旋轉導致。通常出現不同程度的橈骨及尺骨莖突骨折。Dumontier等人介紹了一種分型。根據這種分型，此類損傷，橈骨骨折累及超過1/2的小窩骨折被認為是II型損傷。另據報道，這種II型病例往往預後較好。同時，橈骨莖突修複與腕部外側韌帶修複均均與預後具有一定相關性。

　　軟組織嵌頓導致上肢骨折脫位難以複位相對常見。由於肌腱和骨骺板介入，導致小兒發生橈骨遠端骨折難以複位先前曾有報道。但由於軟組織介入導致複位失敗在成人中十分罕見。損傷期間，軟組織發生背側移位是一種未經報道的損傷類型。這種病例的重要特征並不是損傷本身，而是複位背側移位組織的過程中所遇到的困難。閉合複位試驗可能會對軟組織造成不利影響，尤其是對正中神經。對於嚴重移位和畸形的橈骨遠端骨折及骨折脫位，應積極采用手術治療。

　　雖然Dumontier等人推薦采用背側入路複位和修複莖突骨折，但碎片複位和軟組織修複可通過掌側入路的方法得以安全實現。