骨科大手術尤其是人工髖膝關節置換術後易發生DVT，少數可引起PE。致死性PE常無先兆，搶救成功率低，是院內非預期死亡的最常見原因之一。骨科大手術後DVT普遍性及PE嚴重性已在各國醫師中達成共識，近期國內外各項指南已建議對骨科大手術後的DVT及PE采取常規預防措施，包括各種機械性和藥物治療。但ACCP指南和AAOS指南之間有一些區別，引起爭議。筆者將自己的看法總結如下。　

　　DVT與PE是否相關？　

　　早年認為DVT及PE是兩種不同類型的疾病，分別屬於血管外科及呼吸或心內科研究範疇。隨著近幾十年對DVT及PE的深入研究，尤其是病理與病理生理學機製研究，我們發現DVT及PE為同一疾病在不同部位、不同階段的兩種表現形式，二者同屬於VTE。這一概念已被國內外大多數醫師接受，此後針對DVT和PE的各種診治指南也都基於此。　

　　但AAOS指南對DVT與PE已然公認的關係提出了挑戰。AAOS的專家們在總結了一些文獻後提出：“……但是DVT的減少似乎對PE的發生率並沒有顯著的影響，這一點質疑了我們長期以來確認的兩者之間（雖談不上病理生理學）的流行病學關聯。能更好描述兩者之間關係的進一步研究將是有益的。”這一段描述在國內外血栓研究領域引起爭議。　

　　在筆者看來，並不能根據這種描述否認DVT與PE的相關性，原因如下：① AAOS指南中的這段話隻是對骨科臨床實踐中一種現象的描述，缺乏相關研究的直接支持，使得描述不夠嚴謹，但專家們似乎意識到這一點，建議就兩者關係行進一步的研究；② DVT發病率遠高於PE，如果不是大樣本量的病例研究，治療後PE的發病率變化有可能不明顯，因此臨床DVT減少而PE並未減少的現象也可能與治療效果的差距有關，並不能充分排除DVT與PE的相關性； ③AAOS的描述反過來也讓ACCP的專家反思，幾十年來公認的DVT與PE相關性是否有進一步證實的必要？是否還存在其他不確定之處？　

　　總之，質疑的聲音並不可怕，不要將它視為洪水猛獸。要認真、客觀地對待質疑，仔細分析其合理性，至少這有助於我們打破固有觀念，促進及時反思，對今後進一步研究和完善VTE理論有益。　

　　阿司匹林能否單獨用於靜脈血栓預防？　

　　這也是幾十年來內科與骨科醫師之間比較大的分歧之一。最新版及既往各版ACCP指南均不推薦單獨使用阿司匹林預防VTE，主要是基於動脈血栓與靜脈血栓無論在發病機製還是臨床角度均存在本質差異。　

　　1. 血栓構成：靜脈血栓與紅細胞聚集到纖維蛋白相關，呈現出紅色血栓特征；動脈血栓主要由血小板構成，伴極少量纖維蛋白或紅細胞，呈現出白色血栓特征。　

　　2. 血栓形成機製：動脈血栓的主要啟動因素是動脈血管壁結構損傷；而靜脈血栓形成的始發因素以血液中某些因子變化為主，即血液呈高凝狀態。　

　　阿司匹林是抗血小板藥物，主要用於防治動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，對VTE應無防治作用。ACCP指南專門闡述了這一點。雖然有證據顯示阿司匹林對一些住院患者有預防VTE發生作用，但證據不充分，故ACCP不推薦單獨使用阿司匹林預防VTE。　

　　但骨科醫師幾十年的臨床經驗顯示阿司匹林對預防VTE有效，並且應用至今。骨科大師哈裏斯（Harris）教授曾發表過兩篇有關阿司匹林預防人工髖關節置換術後VTE的對照研究。第一篇於1977年發表在《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）,研究者認為阿司匹林隻降低男性DVT發病率。此後研究者改進了研究方法，於1985年在《美國骨與關節外科雜誌》（J Bone Joint Surg Am）發表論文顯示阿司匹林對DVT沒有預防效果。同樣的研究者在不同時間、隨著研究設計的完善，得出了不同的結論，結論應該較有說服力。雖然如此，絕大多數骨科醫師仍認為阿司匹林對VTE預防有效，這在AAOS指南中得到充分體現，即AAOS強力推薦使用阿司匹林預防PE。　

　　近年來的研究成果使內科與骨科醫師的這一分歧逐漸縮小。研究提示，某些動脈血栓的危險因素如高齡、肥胖、感染、糖尿病和代謝綜合征在VTE發病中也起一定作用；而對VTE患者長期隨訪結果表明，VTE是動脈血栓性心血管事件的獨立危險因素，是動脈心血管事件風險的標誌。高凝狀態似乎是銜接靜脈和動脈疾病的共同病理機製。動靜脈血栓有共同的危險因素，這提示，用於防治動脈粥樣硬化的藥物如他汀類藥物和抗血小板藥物如阿司匹林，對靜脈血栓的一級和二級預防也有作用。而靜脈血栓防治中常用的抗凝藥物在動脈血栓形成性疾病中同樣有效，如大量研究已證實急性冠脈綜合征（ACS）中抗凝治療有顯著的臨床獲益。因此，阿司匹林對VTE的預防作用值得進一步證實。　

　　術後出血與PE風險如何平衡？　

　　AAOS指南特別強調了術前對出血風險的評估，把大出血風險評估放在與PE風險評估同等重要的地位。這反映了外科尤其是骨科醫師與內科醫師看待VTE的視角差異。骨科醫師出於對手術損傷及傷口的顧慮，在預防VTE的同時特別關注術後出血的問題，希望在兩者之間找到平衡點，因此國內一些骨科醫師會在術後還給予患者止血治療，而對術後抗凝藥物的使用有很多顧慮。理想的抗凝藥物是在有效、方便抗凝的同時，安全性更好，出血並發症更少，這也是今後抗凝藥物研發的目標。　

　　兩個指南雖然存在一些分歧，但都是學術之爭，兩者的目標是一致的，即減少術後VTE的發生，保證手術患者的生命安全。　

　　做為骨科醫師，筆者認為今後我們應該繼續從臨床醫學角度增加對VTE的關注，尤其是骨科大手術後VTE的預防，強調多學科聯合防治VTE，以提高治療質量，降低VTE發生率和患者死亡率。國內骨科領域血栓防治工作仍任重道遠！　

　　(北京大學人民醫院關節病診療研究中心 關振鵬)