典型病例

　　患者男性，43歲。因“腰椎間盤突出症行椎間盤鏡手術後3年，腰痛伴右小腿疼痛麻木症狀複發2年”入我院。

　　現病史 患者4年前無明顯誘因出現腰疼伴右小腿麻木疼痛，行走活動受限，當地醫院診斷為腰椎間盤突出症，保守治療後無效，患者3年前於當地醫院接受腰椎間盤鏡手術，術後症狀好轉。2年前患者再次出現腰疼伴右小腿外側疼痛並逐漸加重，7個月前症狀明顯加重伴右小腿麻木，行走困難。患者自發病來二便正常，無低熱、盜汗，精神睡眠飲食良好。

　　骨科查體 腰椎無側彎，腰椎L4~L5棘突及間隙壓痛，左側椎旁壓痛並向右小腿外側及足背放射。腰椎活動度檢查前屈60°，後伸20°，左右側彎30°。右小腿外側及足背皮膚淺感覺減退；雙側髂腰肌、股四頭肌、膕繩肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力、足拇屈曲肌力V級。右足足踇背伸肌力Ⅱ級，左足V級。雙下肢肌張力正常，雙側膝腱反射和跟腱反射正常。右側直腿抬高試驗50°（＋），加強試驗（＋）；左側直腿抬高試驗（－）。雙側股神經牽拉試驗（-）。雙下肢足背動脈搏動正常。

　　輔助檢查 X線：腰椎前凸減小，L4~L5椎間隙略窄，L4~L5椎間不穩（圖1~圖4）。腰椎MRI：L4~L5椎間盤信號改變，退變明顯（Pfirrmann分級V級），間盤向右後突出，硬膜囊受壓，椎管及椎間孔狹窄（圖5~圖6）。

診斷 腰椎間盤突出症（L4~L5）。

　　治療 患者症狀和體征與影像學檢查所見相符，病變間盤退變嚴重，椎間隙狹窄並有不穩，故須接受手術治療，術式宜采用後路減壓融合術。術後患者疼痛症狀明顯緩解。隨訪2年後麻木及無力症狀明顯改善，X線檢查顯示腰椎L4~L5融合良好。

明確診斷

　　據調查顯示，北京18歲以上人群的腰椎退行性疾病患病率為9.02%，而腰腿痛是腰椎退行性疾病的最常見症狀之一。常見的導致腰痛疾病包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、慢性腰肌勞損、腰椎管內腫瘤和腰椎結核等。結合上述病例，我們先談談腰椎間盤突出的診斷思路。

診斷

　　臨床診斷必須結合患者臨床表現和影像學檢查結果。

　　若單純影像學檢查示椎間盤突出而患者無症狀，則不能診斷腰椎間盤突出症。若症狀體征典型，而常規CT檢查未發現椎間盤突出，則應行磁共振成像（MRI）或椎管造影檢查確診。

　　腰椎間盤突出症診斷必須同時定位突出間盤部位，並結合症狀和體征，確定病變節段。

　　常見突出間盤為L4~L5和L5~S1。椎間盤突出的分為3型：① 突出型，髓核沿纖維環裂隙向外突出，纖維環外層仍完整；② 脫出型，髓核穿透纖維環，到達後縱韌帶下；③ 遊離型，髓核碎塊穿透後縱韌帶到達硬模外間隙，或沿後縱韌帶後方上下遊離。對於多節段病變患者，應重點鑒別受累間盤；對於少數症狀與突出間盤節段不完全相符的患者，應注意其是否存在其他間盤的極外側突出或漏診（高位間盤突出），這需要進一步影像學檢查和仔細讀片。

鑒別診斷

　　腰椎管狹窄症 主要表現為間歇性跛行，可伴有腰痛，查體無明顯的異常體征。該病主要特點是患者主訴症狀重、體征輕，且常與腰椎間盤突出症並存，發生率達40%。

　　慢性腰肌勞損 此類患者多有急性腰部扭傷史或長期工作姿勢不良史。由於腰部肌肉慢性勞損、炎症導致疼痛。患者可有腰部壓痛點，通常位於椎旁或骶髂部，一般不伴下肢症狀和體征。

　　腰椎管內腫瘤 該病可引起與椎間盤突出相似的神經根性疼痛，導致馬尾綜合征（如坐骨神經痛、雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失）。疼痛特點多為持續性，夜間痛明顯，與體位姿勢關係不大。MRI檢查可協助明確診斷。

選擇合理治療方案

保守治療

　　保守治療可在基層醫院廣泛開展。保守治療目的是控製並逐步緩解疼痛，減少功能障礙，逐步恢複脊柱正常功能。主要措施包括：嚴格臥床休息（至少1~2周）、局部理療、牽引和中醫手法按摩。部分患者腰部支具或腰圍保護下減少活動。藥物治療可采用全身或局部的非類固醇類抗炎藥、止痛藥等，亦可進行硬膜外注射類固醇，以及使用肌肉鬆弛劑治療。此外，社區醫院可以開展一係列的康複療法，以及患者教育。

手術治療

　　手術指征包括出現進行性神經損害體征的患者、保守治療3個月無效者、MRI證實為間盤嚴重突出者、疼痛症狀劇烈嚴重影響工作生活者，以及出現馬尾綜合征的患者。

　　手術方法包括椎間盤介入治療、微創手術治療以及傳統開放手術治療。

　　對於腰椎穩定性良好的患者，根據間盤突出程度，可行介入治療、微創手術治療或小切口間盤摘除。

　　對於接受常規開放手術患者，近年來由於非融合技術廣泛開展，可考慮減壓後同時行棘突間動態穩定裝置置入術。

　　對於腰椎不穩或重度椎管狹窄、間盤嚴重退變突出、椎間隙塌陷的患者，宜采用腰椎減壓融合手術。

　　重視社區預防、轉診時機和康複指導

危險因素

　　外傷 當脊柱輕度負荷並快速旋轉時可以引起纖維環的水平破裂，當受到壓應力時可使軟骨終板破裂。

　　職業 從事重體力勞動和長期坐位工作的人因腰部長期過度負荷而致腰椎間盤退變加速。

　　先天發育異常 腰骶部先天發育不良可以導致腰椎承受的應力發生改變，造成腰椎間盤內壓力升高，引起椎間盤退變和慢性損傷。常見發育異常有腰椎骶化、骶椎腰化、小關節畸形等。

　　其他因素 遺傳、妊娠等。

社區醫院轉診指征

　　轉診指征包括：① 明確診斷後有上述手術指征者，須立即轉往上級醫院診治；② 對於保守治療無效，症狀加重，出現神經功能受損或者馬尾神經受壓症狀的患者，需要轉入上級醫院接受進一步診治。

康複指導

　　1.常規開放手術術後第2天，患者即可開始進行下肢抬高訓練，術後1周開始腰背肌鍛煉。在鍛煉時應注意，盡管臥床3~7天即可下床活動，但應以臥床休息為主，適當離床活動，且逐漸增加活動量，直至術後3個月方可恢複正常活動。

　　2.腰背肌鍛煉方法：開始可以進行5點支撐，平臥位行腰臀部上舉運動，一段時間後可鍛煉腰背部的肌肉和韌帶（如練習小燕飛）。

　　3.術後根據手術情況，患者需要佩戴腰圍1~3個月。