Step 1

　　病史回顧

　　患者，女性，36歲，主因“反複發熱1月，腰背部疼痛伴中上腹痛20餘天”入院。

　　1月前，患者無明顯誘因出現發熱，多在下午4時左右出現，一般在37~38 ℃之間，最高達38.6 ℃，數小時後可自行退熱，不伴有寒戰，無頭痛、咳嗽、腹瀉及尿頻尿痛，當時口服“消炎藥”（不詳），未引起注意。20餘天前，患者出現腰背部酸痛，無四肢關節疼痛，未予治療；偶有中上腹陣發性疼痛，發作時伴反酸噯氣、惡心嘔吐，約1~2小時自行緩解。發病以來，無胸悶氣急，無關節腫痛、皮疹紅斑、口腔潰瘍、光敏脫發等。飲食睡眠可，大小便如常，體重減輕約5 kg。

　　患者青年女性，發熱超過2周，診斷不明，屬於發熱原因待查（FUO）範疇。其中感染性疾病（49.0%）、自身免疫病（16.9%）和惡性腫瘤（14.3%）是FUO最常見的3大病因。就單個病種而言，結核病最常見（21.6%）；自身免疫病中以成人斯蒂爾（Still）病（5.8%）和係統性紅斑狼瘡（SLE）（3.1%）相對常見；惡性腫瘤中淋巴造血係統腫瘤（5.4%）占重要地位（以上數據為北京協和醫院449例FUO病例資料分析）。

　　鑒於感染性疾病所占比例接近一半，應為臨床首先考慮。文獻提示，病毒感染、感染性心內膜炎、結核病、侵襲性深部髒器真菌感染4種情況最為多見。

　　該患者可以按以上思路進行鑒別診斷，但是腹痛原因尚不能明確。

　　

Step 2

　　既往檢查回顧

　　患者外院檢查結果歸納如下：

　　血常規顯示，血紅蛋白100 g/L，白細胞9.30×109 /L，中性粒細胞70%，淋巴細胞22%，血小板373×109/L。尿常規未見異常。血沉 （ESR）110 mm/h，血澱粉酶53 U/L。肝功能檢查，血清球蛋白43 g/L，餘無明顯異常。腎功能、電解質正常。高敏C反應蛋白（hsCRP） 164.6 mg/L。

　　胸部X線片未見異常，腹部彩超提示肝膽胰脾未見占位。

　　外院化驗檢查提示輕度貧血，ESR和hsCRP增高，盡管白細胞不增高，但不能完全除外感染，自身免疫性疾病也應考慮，胸部X線已排除肺炎；血澱粉酶結果初步排除急性胰腺炎，腹部彩超和肝腎功能結果亦基本排除腹腔病變可能。血清球蛋白水平升高值得引起注意。

　　

Step 3

　　體格檢查

　　體溫36.4 ℃，脈搏 80 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 90/60 mmHg 。神誌清晰，精神尚可，營養中等，查體合作。全身皮膚無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。鞏膜無黃染，瞼結膜略蒼白，頸軟，甲狀腺未及腫大。雙肺呼吸音清，未及幹、濕性公式音。心率80 次/分，律齊，各瓣膜區未及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩擊痛。

　　體格檢查除貧血表現外幾乎無陽性發現。尤其反複心髒聽診未及雜音，但有賴於心髒超聲的進一步檢查。淺表淋巴結無腫大，考慮淋巴瘤有所牽強。腹部檢查初步排除外科腹痛。自身免疫疾病仍應考慮。

　　實驗室檢查

　　

Step 4

　　（患者入院後實驗室檢查結果，見表）

　　入院後檢查提示進行性加重的小細胞低色素貧血，患者無失血，結合鐵蛋白水平，不考慮缺鐵性貧血；患者無海洋性貧血的病史及家族史；因此貧血應該解釋為基礎疾病造成的慢性病性貧血（ACD）。血小板的升高首先考慮繼發性改變，必要時可骨髓穿刺並行基因學檢查，以排除慢性骨髓增殖性腫瘤（cMPD）。

　　病毒篩查無巨細胞病毒、EB病毒等近期感染證據；風濕學檢查也初步排除自身免疫性疾病，但有待於繼續隨訪，特別是繼續觀察有無血管炎的證據。

　　血清白蛋白顯著下降，但患者飲食尚可，無吸收不良的證據，考慮慢性消耗，在基本排除病毒感染、自身免疫病後，應繼續尋找結核感染證據，同時腫瘤性疾病也進入臨床視野。

　　血清球蛋白升高，但免疫固定電泳陰性，排除了漿細胞病的可能，多克隆（反應性）球蛋白升高的臨床思考包括以下幾個方麵：①肝病，該患者無肝病的基礎；②感染，特別是慢性感染，諸如膿胸、骨髓炎，本患者也不考慮，但結核仍不能除外；③炎症，自身免疫性疾病如幹燥綜合征、SLE等常有球蛋白水平升高，但該患者暫時不予考慮；④腫瘤，比如血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤常伴有高球蛋白血症，其他腫瘤如組織細胞腫瘤也有類似表現；⑥血管濾泡淋巴組織增生症（Castleman病）因有其固有表現，該患者不予考慮。

　　至此，結核感染或腫瘤性疾病，應該首先考慮。堿性磷酸酶升高目前不能解釋其原因。

　　骨髓及影像學檢查經過

　　

Step 5

　　患者反複發熱，體溫達到39℃以上。

　　多次血、痰、骨髓液培養（細菌、厭氧菌、真菌）陰性，多次心髒超聲未見贅生物。應用多種抗生素（主要是美羅培南+萬古黴素+氟康唑）無效。

　　至此，可初步排除普通細菌感染性疾病的可能。

　　患者腹痛反複發作，且全身骨痛明顯。

　　骨髓穿刺塗片示，骨髓增生明顯活躍，粒係增生明顯活躍且有毒性改變，紅係增生尚可伴輕度小細胞低色素表現，巨核係增生無異常，片中漿細胞略多見。骨髓液染色體分析提示，正常核型，淋巴細胞抗原受體基因重排均陰性。骨髓病理提示，鏡下骨小梁間見大量增生造血組織，僅見少許脂肪組織，灶性纖維組織增生，造血組織三係細胞均可見到，細胞形態及數目未見明顯異常，造血組織中可見到較多漿細胞，細胞較成熟，考慮漿細胞反應增生性病變，免疫標記結果提示未見到明確腫瘤性病變。

　　胸部CT，兩肺、支氣管未見異常，縱隔內見小淋巴結，最大者短徑約0.8 cm，胸膜無增厚，雙側胸腔少量液性密度影。

　　發熱伴骨痛，骨髓檢查未見明顯異常，無淋巴造血腫瘤累及骨髓證據；胸部CT提示無肺結核的依據。

　　胸部CT第10胸椎椎體右緣骨質不連續，提示骨質破壞，局部軟組織腫脹。胸椎+頸椎MRI所見提示頸椎多發信號不勻，斜坡異常信號，考慮轉移性腫瘤或血液係統病變所致；胸椎多信號不勻。由此考慮來源骨骼的造血係統腫瘤。

[未完待續，下接《發熱、骨質破壞1例》(下)]