在中華醫學會第十三屆骨科學術會議暨第六屆國際COA學術大會上，北京大學第三醫院院長陳仲強為廣大與會代表做了經後方極外側入路在胸椎及胸腰段椎間盤突出症手術治療中應用的講解，現將其摘錄如下。
隨著脊柱外科的迅猛發展和影像診斷技術應用的日益廣泛，臨床上胸椎及胸腰段（T10-L2）椎間盤突出症的檢出率有著明顯的上升趨勢。該病臨床上一旦發病，常伴有脊髓、圓錐或馬尾神經損害，致殘率較高。診斷一經確立，多需手術治療，但手術治療本身亦存在著一定的難度和風險在既往臨床實踐的基礎上，近幾年來，陳仲強院長及其團隊探索嚐試采用經後方極外側入路這一新術式治療胸椎及胸腰段椎間盤突出症24 例，取得了初步的經驗體會。
資料與方法
1.一般資料：本組胸椎及胸腰段椎間盤突出症24 例，男15 例、女9 例，年齡25-69歲，平均53.6 歲。病程4個月-144 個月，平均28個月。術前均行有胸椎及腰椎的X線平片、CT矢狀重建及平掃、MRI檢查。椎間盤呈單間隙突出16例，雙間隙突出6例，三間隙突出2例。椎間盤突出節段具體為：T4-T7 1例、T9-T10 1例、T10-T11 2例、T10-T11-T12-L1 1例、T11-T12 3例、T11-T12-L1 3例、T12-L1 4例、T12-L1-L2 3例、L1-L2 6例。24例中有16例的椎間盤突出還同時分別合並有椎體後緣離斷、骨贅、椎間盤的鈣化，椎體骨軟骨瘤或後縱韌帶骨化；合並黃韌帶骨化4例。
2.手術方法：所有手術均在氣管插管全麻下進行。麻醉滿意後將患者置於俯臥位，胸前及雙髂前墊枕，腰部稍後弓，腹部懸空。（1）手術切口和顯露：依體表解剖標誌結合影像學定位或體表放置金屬標誌行透視定位，來確定手術節段平麵之所在；以此為中心行皮膚縱行切口，切口長度以分別包括頭、尾側的1-3 節椎骨為宜。骨膜下剝離顯露棘突、雙側椎板、關節突關節或肋橫突關節和橫突。（2）椎弓根釘道準備和螺釘植入：於椎間盤突出的相鄰椎節，常規方法置入固定用的椎弓根螺釘，並經術中透視核實其固定節段無誤且位置良好。（3）椎管後壁切除及後方椎間盤切除術：於雙側關節突關節的中線處縱向開槽，使用高速磨鑽逐步向前磨透骨性結構，將椎管後壁以“揭蓋式”整塊切下。若同時還合並有黃韌帶骨化，則一並予以切除。然後，以神經拉鉤輕輕將硬膜牽向對側，常規方法行突出椎間盤的後外側纖維環切開、髓核摘除。此時，切記不要勉強行突出於硬膜腹側正中部分的椎間盤切除，以免在切除過程中造成硬膜和神經的損傷。（4）極外側入路：行殘餘的關節突關節切除後，充分顯露突出椎間盤椎間隙的外側緣，保護好椎間孔內穿行的神經根。在“安全三角區”（圖1a, 1b）內，盡可能以與脊柱矢狀麵相垂直的方向經突出椎間盤的正側方行椎間隙內殘餘的椎間盤組織切除。此時，尤其是合並“硬性突出”的椎間盤已呈一中空的“硬殼”，使用窄的快骨刀切斷“硬殼”的基底部（即與椎體相連處），再以神經剝離子仔細分離其與硬膜間的粘連，將該遊離“硬殼”輕輕壓陷至已被掏空的椎間隙內，用髓核鉗將其取出。如果對側尚有殘留的“硬殼”，同法處理對側，完成徹底減壓。（5）椎體間融合及椎弓根固定：將減壓過程中切下的骨質經修理後植於椎體間，同時放置充填好碎骨的腎形椎間融合器（TLIF Cage）一枚。再次術中透視核實Cage位置無誤後，遂經椎弓根螺釘行脊柱後方加壓，一方麵夾緊椎間融合器，同時也糾正了脊柱局部的後凸角度，進而達到椎管內神經結構的二次減壓功效。
圖1a 經後方極外側入路手術橫截麵示意圖，陰影部分為傳
統正後方切除範圍，紅色區域為改良手術增加切除範圍，
曲線1 為突出椎間盤，曲線2 為向後牽拉之胸膜，箭頭a
為手術入路方向，箭頭b，c 所示為間盤切除方向
圖1b. 經後方極外側入路手術矢狀位示意圖，
紅色區域為“安全三角區”，黃色區域為手
術操作切除區域，直線1 為楔形截骨線
3.術中神經功能監測：全組24 例手術中，均采用術中神經監護係統進行神經功能監測，以提高手術的安全性。重點監測患者雙下肢的體感誘發電位（SEP）和運動誘發電位（MEP）變化情況。
4.術後處理：傷口負壓引流保留2-3d，引流管拔除後即囑患者佩戴普通腰圍下地活動。
結果
1.手術時間及出血量：手術時間為2.0-4.5h，平均3h。術中出血量為300-4000ml，平均700ml。術中全部應用了自體血回輸技術。
2.手術並發症：術中、術後無任何並發症發生。
3．術後療效評估：全組24 例術後均獲得隨訪，平均隨訪時間18 個月（1-62 個月）。參考Macnab法和Otani法療效評定標準：優，無症狀，恢複正常工作和活動，12 例（50.0%）；良，偶有症狀，能做輕工作，9 例（37.5%）；可，症狀有改善，但仍不能工作，3 例（12.5%）；差，症狀比術前有加重，0 例（0.0%）。即本組優良率為87.5%，無複發病例。
4.典型病例：
病例1，患者男性，40 歲，司機。主因胸腰背部疼痛3 年，肛周麻木、性功能減退並伴雙足下垂2 年，症狀加重且二便肥力、無法工作1 年入院。入院查體：一般情況良好，體胖、體重105kg。步態不穩，步行緩慢。胸腰段脊柱背部輕壓痛，無放射。雙側股四頭肌力IV 級，雙側脛前肌力I 級，雙側足下垂。鞍區感覺減退，無病理征。雙側跟、膝腱反射消失。血化驗檢查正常。
X 線平片顯示T12-L1 椎間隙明顯變窄。CT 顯示T12-L1 椎間盤突出並椎體後緣離斷。MRI 顯示T12L1 椎間盤呈中央型突出，椎管狹窄，脊髓明顯受壓變形。入院診斷：T12-L1 椎間盤突出症伴椎體後緣離斷，馬尾神經損害。術前檢查完成後，在氣管插管全麻下行上述經極外側入路T12-L1 椎間盤切除手術治療，整個手術過程順利，無術中及術後並發症發生，術後1 周順利出院。出院時，其雙側股四頭肌、脛前肌肌力已分別恢複至V 級和III 級；鞍區感覺減退亦有明顯好轉。術後顯示T12-L1 突出之椎間盤及離斷之椎體後緣已被完全切除，椎間融合器及椎弓根螺釘位置佳，脊柱局部生理曲度良好（圖2a-2l）。
圖2a-2d 典型病例1 患者術前CT, MRI
均顯示為T12-L1椎間盤突出合並椎體後
緣離斷，致椎管狹窄，脊髓明顯受壓。
圖2e-2h 典型病例1 手術中情況：關節突
關節切除，椎間盤切除，椎間融合器植入
及椎弓根固定
圖2i-2l. 典型病例1患者術後X線片，CT
顯示突出之椎間盤及離斷的椎體後緣已
被徹底切除，內固定和椎替間融合器位置良好
病例2，女性患者，59 歲。主因間歇性跛行，雙下肢無力3 年入院。入院診斷：T11 椎體後上緣骨軟骨瘤。以與病例1 相同的術式行椎體骨軟骨瘤的徹底切除（圖3a-3l），無手術並發症發生，術後患者下肢症狀明顯改善。
圖3a-3d 典型病例2患者術前均顯示為
T11 椎體後上緣骨軟骨瘤，分明顯突入椎
管，脊髓明顯受壓
圖3e-3h.典型病曆2 術中椎管後壁切除及極外側顯露情況
圖3i-3l 典型病例2 患者術後之線片，
CT，MRI 顯示骨軟骨瘤已被徹底切除，
脊髓獲得充分減壓，內固定位置良好
討論
1.經後方極外側入路椎管環形減壓術手術設計理念
自1922 年Adson 實施首例胸椎間盤切除術以來, 人們對於胸椎間盤切除手術入路的探索持續了近百年，時至今日仍在繼續進行著。後路椎板切除術雖然可以很好地解除來自於椎板和黃韌帶的壓迫，但是對於主要緣於脊髓腹側致壓的胸椎間盤突出症來說，由於齒狀韌帶的限製脊髓難以向後方移位。致使在切除脊髓腹側致壓物的過程中難以避免地對脊髓造成過度牽拉，而導致術後神經功能障礙的發生率可高達50%，並伴有較高的截癱發生率。故此術式早在多年前就已被廢棄。此後，新的手術入路術式相繼出現，經椎弓根入路、經肋橫突關節切除的側後方胸膜外入路、 側前方經胸腔或經胸膜外入路以及此後的胸腔鏡入路等等。其中以側前方入路術野相對直視、安全、有效，成為胸椎及胸腰段椎間盤突出症手術治療的“金標準”術式。盡管如此，該術式在手術創傷、對胸腔及肺功能的幹擾影響以及手術相關並發症等方麵仍麵臨著挑戰。
近年來，隨著脊柱外科實踐經驗的日益豐富，尤其在廣泛開展胸、腰椎脊柱截骨矯形術的工作基礎上，針對目前胸椎及胸腰段間盤突出症手術治療方麵存在的問題，我們提出了“經後方極外側入路”這一新的手術方式；即：經後正中入路先行胸椎管後壁切除，然後經極外側入路切除相應節段的關節突（和或肋骨頭），繞過硬膜囊顯露椎間盤和椎體的側前方，根據需要進行椎間盤的切除或椎體部分切除，實現脊髓的腹側減壓，最終完成椎管的“環形減壓”。該術式采用廣大脊柱外科醫生熟悉的後方入路，學習曲線短。與經典的後路椎板切除術相比有著本質的區別：首先使用高速電動磨鑽進行椎管後壁切除，其手術橫向減壓範圍超過經典的椎板切除範圍，達雙側關節突關節的內側1/2，可確保獲得脊髓後方的徹底減壓，同時雙側開槽處正對脊髓的側方，可有效地避免傳統後方椎板切除入路術中發生的脊髓損傷。此外，術中可暴露至椎間盤纖維環的外側緣，達到直視下切除間盤，且切除角度更加水平對於脊髓幹擾大為減少；手術操作不在椎間盤致壓脊髓的頂點處進行，而在其頭側或尾側的“安全三角區”內進行。在此脊髓緩衝區域內操作，對脊髓造成損傷的風險大為降低。再有，在對脊髓致壓物（尤其是硬性、骨性致壓物存在時）進行減壓切除的同時，配合進行椎體的楔形截骨尚有助於脊柱局部後凸畸形的矯正。最後，該新術式規避了“金標準”的側前方入路固有的一些手術相關並發症，如胸腔、肺部並發症及血管損傷、脊髓血運障礙等。該新術式的另一主要特點是配合應用脊柱經椎弓根內固定、椎體間植骨Cage 融合術。其設計理念主要基於以下方麵的認識和考慮：首先在長期的臨床實踐中我們發現胸椎或胸腰段椎間盤突出症患者中大部分合並有病變節段的脊柱局部後凸畸形。研究組對一組35 例胸椎及胸腰段椎間盤突出症患者的影像學進行了測量分析，結果發現大部分患者存在有不同程度的胸腰段脊柱後凸畸形，其中63%患者後凸畸形角度大於10 度，而病變節段的後凸角度大於10 度者共15 例，占46%。雖然文獻中並無對於胸腰段椎間盤突出與脊柱後凸畸形相關的報道，雖然多數學者認為胸腰段椎間盤突出症的發病因素主要係退變所致，但也有許多學者認為外傷及休門氏病也可能引起胸椎及胸腰段椎間盤突出症的發病，該兩種疾患均可導致胸腰段脊柱後凸畸形。此外文獻中亦可見關於類似問題的相關報道。由此可見雖然休門氏病及後凸與胸椎間盤突出症間的關係尚不明確，但後凸畸形在胸椎間盤突出症患者中確實客觀存在。而胸椎固有的生理彎曲即為後凸，且胸椎管麵積較小，脊髓無緩衝空間，後凸畸形可致脊髓血運受阻，進一步導致神經功能的惡化。故矯正胸腰段後凸畸形可以加大脊髓緩衝空間，達到間接減壓的功效。有實驗研究表明後凸畸形的矯正可能有增加脊髓血運的效果，Kawahara 等人的研究發現在脊髓輕度短縮的情況下（<10mm）脊髓血運可輕度增加（短縮10mm 可增加60%）。而經椎弓根脊柱內固定手術在矯正脊柱後凸畸形的同時也可使脊髓鬆弛，致血運改善從而有助於患者神經功能的恢複。
2．該改良術式的有效性、安全性評價和應用範圍
本組采用新術式治療了24 例胸椎及胸腰段椎間盤突出症（其中16 例為各種原因所致的“硬性突出”），其初步應用結果是令人鼓舞的。全組24 例中無術中，術後並發症發生。術後平均隨訪18個月，優良率為87.5 %。與胸椎及胸腰段椎間盤突出症現行的其他手術方式相比，該新術式的優點在於術野更為直視、清晰，操作更為簡便、安全，切除減壓更為徹底、有效，值得今後在臨床上進一步推廣應用。該新術式在臨床上適用於胸椎及胸腰段椎間盤突出症，胸椎後縱韌帶骨化（OPLL），以及胸椎黃韌帶骨化（OLF）合並胸椎間盤突出症或OPLL 者。盡管如此，該改良新術式在具體操作技術上要求較高，仍然存在有發生脊髓損傷的風險，要求術者具有較高的脊柱外科手術治療經驗，同時建議在神經電生理監測下實施手術，以提高手術的安全性。
（本文根據COA2011骨科教程整理）
