典型病例
患者男性，72歲，因“間斷痰中帶血，發熱3個月”入院。患者3個月前發現痰中帶血絲，偶有血塊，量不多，伴發熱，體溫38℃，時有飲水嗆咳。否認盜汗、胸痛、呼吸困難。1周前就診我院呼吸內科門診，為進一步診治被收入病房。
既往史 高血壓病史13年，最高血壓160/90 mmHg，用藥血壓控製滿意；1年前腦卒中。無藥物過敏史。
入院查體 心率 82次/分，呼吸頻率 18次/分，血壓 122/62 mmHg，體質指數（BMI） 16.4 kg/cm2。助行入室，右下肢活動不利，右口角歪斜，言語含糊。心肺腹檢查無異常發現。雙下肢無水腫，足背動脈搏動存在，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，雙側巴賓斯基（Babinski）征（-）。
實驗室檢查 血白細胞（WBC） 4.19×109/L，中性粒細胞比例49.5%，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，紅細胞（RBC） 3.5×1012/L ，血小板（PLT） 264×109/L。胸部CT：右中葉及右下肺條片狀實變影，炎症可能，縱隔內數個淋巴結。
用藥記錄 硝苯地平控釋片30 mg qd，腸溶阿司匹林0.1 qd，艾司唑侖1 mg qn。
老年綜合評估 視力可用老花鏡糾正，聽力可；睡眠障礙，早醒；記憶正常。
功能狀態（2周前）：可自行進食、如廁、穿衣，洗澡須幫助，不能爬樓梯，行走需拐杖助行；工具性或社會性生活功能狀態（IADLs）：可打電話和服藥，其他不能（2分）；半年內跌倒5次，無嚴重後果，跌倒時無意識喪失和便失禁，在家中和小區行走時、起夜時均有發生；老年抑鬱量表（GDS）9分；夜尿3~4次，便秘，3~4天1次硬便；社會環境：住一層，家中空間狹小，過道雜物堆置，無夜燈，座椅、座便器位置過低，無扶手；在家穿拖鞋；小區環境良好。
肌力平衡檢查 平衡能力：雙足並攏閉目站立試驗（Side-by-SideTest）正常，半足距和一足距閉目站立困難，雙臂抱胸坐立僅完成3次，用時20秒。步態和運動能力：起立-行走試驗（the Get-up and Go Test）無法獨立完成，需拐杖幫助。
印象 吸入性肺炎，腦卒中後遺症，抑鬱狀態，輕度貧血，良性前列腺增生，營養不良，跌倒高風險。
思考問題
對於這種沒有造成骨折等嚴重損傷的跌倒是否需要處理？
定義
跌倒（falls）是指意外摔倒或滑坐在平地或低處，不伴有意識喪失，並除外由嚴重的身體疾患（如癲癇、卒中及暈厥）或非常環境所致的摔倒。
跌倒是最常見的老年綜合征，對老年人造成嚴重的傷害包括骨折、硬膜下血腫、嚴重的軟組織損傷、因害怕跌倒而不敢活動而引起軀體功能下降和行為退縮。下肢或腰椎骨折患者若未及時接受治療，則可能引發肺部或泌尿係感染、深靜脈血栓形成、肌量減弱、壓瘡等並發症，導致傷殘、失能和死亡。跌倒已成為老年人意外傷害死亡的首位原因。
另外，跌倒相關損害帶來的醫療花費難以估量，消耗更多的急診醫療資源和人力照料資源，因此，跌倒比穩定的慢性疾病更加嚴重。
風險評估與預防
盡管在老年人群中跌倒發生率很高，但患者在跌倒未引起嚴重損傷時，常常不予以重視，將跌倒當作衰老過程中不可避免的一部分，不主動向醫生提及發生過跌倒的情況，也很少因為跌倒而去就診。另一方麵，專科醫生可能忽略詢問跌倒史。值得重視的是，跌倒可以通過幹預預防。因此，臨床醫師應充分重視跌倒史詢問和跌倒風險評估。
跌倒常常是多因素造成的，不局限於某個專科，需要老年科醫生綜合評估後甄別。臨床醫師應首先評估患者跌倒危險因素，並對其風險程度做出判斷；然後進行幹預，消除可逆性原因；對於部分軀體或感覺功能障礙的患者采用輔助方法防止跌倒。跌倒診治流程見上圖。
對老年患者進行跌倒評估和處理，因居住環境（居家、住院/護理院）的不同而異。對於功能狀態尚好且居住社區的老年人，跌倒篩查和預防工作最為重要，通過評估發現高危患者進行有效幹預。而住院或護理院的老年人則是跌倒的高風險人群，應采取全麵預防，而不是依賴個體化評估。對有跌倒史或高風險老年患者，需要針對跌倒危險因素采取相應的預防和幹預措施。
幹預措施
跌倒幹預措施包括：① 肌肉力量和平衡訓練；② 居家環境危險因素的處理；③ 認知-行為幹預法；④ 停用或調整跌倒相關的藥物；⑤ 補充營養或維生素（如鈣劑和VitD）；⑥ 糾正視覺缺陷。
幹預過程應由多學科醫護人員參與，並對環境的危險因素進行整改，預防高危的老年患者再次發生跌倒。
總之，跌倒是發生率較高的老年綜合征之一，可引起災難性後果，與多種危險因素有關。關注跌倒，對高危患者進行積極預防和幹預，是對老年人生命和健康的重要保障，可減少跌倒相關致殘率和致死率，亦可減少跌倒損傷所致的醫療花費，進而產生巨大的社會效益。
本例患者幹預方案
本例患者因反複嗆咳而出現吸入性肺炎入院，經老年綜合評估發現患者存在跌倒高風險，內因包括腦梗塞後遺症，肢體活動能力下降；夜尿頻、抑鬱狀態、睡眠差（催眠藥易導致跌倒）；輕度貧血（可引起體位性低血壓）。外因包括居家環境不良，患者鞋子不符合硬薄底要求。
處理方法包括：① 康複訓練（下肢肌力、吞咽）；② 飲水中加入增稠劑，避免嗆咳，減少吸入性肺炎發生概率；③ 加用治療前列腺增生藥物，減少夜尿次數；床旁放置尿壺；④ 抗抑鬱治療，停用艾司唑侖；⑤ 加用鈣和VitD，加強營養；⑥ 改善居家環境，換穿硬薄底布鞋；⑦ 生活部分自理，須有人照料；⑧ 3個月後再評估。
