典型病例

　　患者男性，82歲，上樓時跌倒後出現左髖部疼痛，次日發現左腿活動不便。4天後收入北京協和醫院骨科。

　　既往史 慢性胃炎40年，常有反酸症狀；持續房顫10餘年、未抗凝治療。否認高血壓、冠心病、糖尿病。吸煙40年，2包/天，已戒煙20年。平時未服用特殊藥物。

入院診斷 左側股骨頸骨折。

　　入院後第3天老年醫學組應邀會診。

查體體溫 36.7℃，心率 100次/分，呼吸 20次/分，血壓 130/75 mmHg。麵部表情呆板、雙手靜止性震顫。心律絕對不齊，未聞及病理性雜音，雙肺底聞及細小濕公式音。腹軟，肝脾不大。左下肢外旋畸形，壓痛，雙側足背動脈搏動對稱，雙下肢無水腫。

實驗室檢查血紅蛋白127 g/L，肝腎及凝血功能正常。

增加診斷與問題房顫，胃食管反流病，帕金森病？譫妄高風險，營養不良風險。

術前評估心肺功能尚可、無冠心病證據。肺內濕公式音考慮與近期臥床痰液引流不暢有關。平時可上4層樓、步行400米。

　　認知能力受損，反應略遲鈍；視力下降；發生譫妄風險高。不除外帕金森綜合征可能是跌倒的誘因。

　　有胃食管反流，骨折後有應激性潰瘍風險。骨折後進食減少50%，存在營養不良風險。肌酐清除率約為48.5 ml/（min·1.73m2），注意藥物劑量調整。

處理酒石酸美托洛爾12.5 mg q12h。予霧化、祛痰治療，加強翻身、拍背，協助排痰。抑酸藥雷貝拉唑鈉腸溶片10 mg qn，監測便潛血。腸內營養粉劑口服500 kcal/d。交代譫妄風險，囑家屬陪護，減少約束，加強止痛，維持正常睡眠。

思考問題

　　1. 老年患者圍手術期須接受哪些方麵的評估？

　　2. 老年患者的圍手術期管理有哪些特殊之處？

　　據統計，55%的手術是在≥65歲的老人中進行。但老年人維持內環境穩定的生理儲備下降且常患多種慢性病，因而圍手術期並發症的發生風險增加。這意味著老年患者在圍手術期有更多的內科問題需要評估和處理，需要老年醫學組與外科組合作。

老年人圍手術期常見問題及處理

心血管係統

　　一般認為，無創的負荷試驗和有創的治療（如經皮冠狀動脈介入治療，PCI）幾乎無益於減少圍手術期心髒事件；以臨床情況為基礎，進行內科治療可減少心髒事件的發生。現有充分證據支持，冠心病或具冠心病風險的患者在圍手術期應接受β受體阻滯劑治療；有研究顯示，他汀類藥物亦可使患者受益。對於不穩定心絞痛和有症狀的心力衰竭，應予優先處理。

　　對於術後高血壓，應注意有無非心血管的原因（如疼痛或尿瀦留），並應注意是否恢複了術前降壓藥的使用；在不能進食時，可使用硝酸甘油或某些靜脈降壓藥。室上性心律失常在老年人中很常見，應早期恢複竇性心律或至少應控製心室率。老年人心髒儲備功能下降，心肌缺血、心律失常、容量過多均可誘發心衰，應重視。

呼吸係統

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者術後發生肺部並發症的風險較高；其他相關的高危因素還包括吸煙、身體狀況差、增齡、肥胖、神經係統疾病等。

　　對於診斷不清的呼吸困難或喘息的患者，可行肺功能檢查，但不推薦用於普通老年患者。在術後，可鼓勵咳嗽、深呼吸鍛煉、使用氣流計鍛煉呼吸和早期活動，以降低肺部並發症風險。

神經精神係統

　　老年人圍手術期易發生譫妄。在腹主動脈瘤修補和髖部手術後，譫妄發生率可高達50%~60%。譫妄的術前危險因素有：高齡（≥70歲）、認知功能損害、活動受限、酗酒、容量不足、電解質紊亂。此外，術中失血、術後紅細胞壓積小於30%亦可使譫妄風險增加。

　　對譫妄風險高的老年患者，應注意糾正水、電解質和代謝異常，糾正貧血，維持正常睡眠周期，鼓勵日間下床活動，夜間減少對睡眠的幹擾。慎用可能會誘發譫妄的藥物。若長期服用抗帕金森病、抗精神病等中樞神經介質類藥物，則不能因手術而突然停用此類藥物，以免發生撤藥綜合征。

消化係統

　　對於有消化道出血、消化性潰瘍病史以及大手術後的患者，應預防發生應激性潰瘍。

　　由於禁食、臥床、使用止痛藥，術後發生便秘很常見，而鐵劑和鈣劑均可造成便秘，因此不提倡術後馬上使用。建議在使用阿片類止痛藥的同時加用通便藥。術後腹瀉主要見於糞嵌塞和抗生素相關性腸炎。

內分泌係統

　　接受手術治療的老年患者常患有糖尿病。由於手術須禁食水以及口服降糖藥半衰期長，建議在手術當日停用降糖藥（尤其是二甲雙胍，其有造成酸中毒的風險）。術後應監測血糖，使用靜脈泵入或皮下注射胰島素以臨時控製血糖，直至患者可正常進食後再恢複術前降糖治療方案。現有證據提示嚴格控製血糖不會促進功能康複、減少感染或促進傷口愈合, 並可能增加低血糖發生風險，因此不支持術後嚴格控製血糖。

　　對於服用糖皮質激素的患者（如潑尼鬆≥20 mg/d、使用時間≥1 w），或明確有腎上腺皮質功能不全的患者，手術時應給予應激劑量的激素（詳見相關指南）。

泌尿係統

　　腎功能受損者的術後腎衰風險增加。應注意術後有無容量不足，有無尿瀦留，避免使用腎毒性藥物，避免使用或及早拔除尿管。

血栓栓塞的預防

　　預防靜脈血栓和肺栓塞，通常由外科醫師處理（詳見外科相關指南）。

醫源性並發症

　　鼓勵老年患者下床活動，早期開始康複訓練，有助於維持患者的功能狀態，減少壓瘡、肌肉萎縮、骨質丟失等情況。

　　尿管可監測尿量，但卻增加感染的風險，同時使活動受限，應當盡早去除。限製進食以及水分的攝入，會造成營養不良以及脫水；相反，若患者已能經口進食，仍繼續靜脈補液，則會造成容量負荷過多。

　　術後老年患者的基礎疾病可能會發生變化，因此有必要在術後回顧患者的用藥情況，並做相應調整。

老年患者手術是否會獲益的評估

　　評價老年患者是否會因手術獲益應著重於其術後功能狀態是否能盡可能恢複至術前水平、出院後30 d內的再住院/急診室就診率（包括因其他疾病入院），而非僅是對手術並發症、住院日及手術費用的評價。

　　對老年患者而言，即使手術本身非常成功，但功能明顯下降或引發其他疾病，造成患者進入衰弱或失能狀態，則該手術的結局仍歸於“不良”。此外，還應考慮費/效比及患者的預期壽命。

　　老年患者的功能狀態、髒器功能、合並疾病差異很大，加上手術本身的多樣化，難以製定統一的診療常規或指南。需要有老年醫學培訓的整合團隊（包括老年科醫師、藥師、康複治療師和營養師）與手術醫師密切配合，根據患者的具體情況，製定全麵、個體化的圍手術期治療管理方案。

　　因此，為獲得最好的預後，須采取團隊合作方式。

　本例患者術後老年醫學組會診經過

　　患者入院後第5天手術，過程順利。術後第3天，出現“說胡話”、“不認人”。老年醫學組再次受邀隨診。

　　一般情況及實驗室檢查 患者開始床上活動；雙肺濕公式音與術前比較無變化；無疼痛；睡眠可；經口少量進食粥，輸液500 ml/d；已拔除尿管，每日尿量約600 ml；術後未排便；低分子量肝素抗凝。心率80次/分，體溫37~38°C。血白細胞 5.80×109/L，血紅蛋白93 g/L，紅細胞壓積 26.3%。

診斷 譫妄。

　　處理建議 譫妄的發生與手術、血容量不足、熱量不足、便秘、貧血有關。建議腸內營養粉劑口服，加短期腸外營養支持；灌腸通便治療；尚無感染證據，監測白細胞變化；如貧血加重，可輸紅細胞糾正，吸氧。家屬陪護，避免約束；增加日間康複訓練。

　　術後第5天，患者譫妄好轉；術後第10天出院。囑神經科門診就診，明確有無帕金森病。老年科門診隨診，處理跌倒、認知、房顫的抗凝問題。

　　本例患者自骨折至手術的時間為9天。對於老年髖部骨折的患者應盡早手術，在美國約翰斯·霍普金斯醫學院，患者發病36 h內接受手術治療率達80%，以減少臥床時間和住院並發症。因此，最好在入院當天即請會診，老年醫學團隊的介入可以減少自入院至手術的時間。