典型病例

　　病史 患者女性，45歲，因“左側枕部和頸部疼痛伴左肩胛區酸痛沉重感1年”就診於我院門診。既往多次接受理療、針灸治療和肩背部保健按摩。治療後肩部酸脹痛可明顯緩解，但每次治療後症狀僅緩解1天。

　　入院查體 引頸試驗（+），第4和第5頸椎左側橫突輕度壓痛。左肩胛內上角和岡上下肌壓之酸痛。四肢肌力和感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。

　　影像學檢查 磁共振成像（MRI）顯示，頸椎曲度變直，C3/4、C4/5、C5/6椎體退變伴椎間盤輕度膨出，C4/5椎間盤突出顯著及後縱韌帶增生。

　　治療方法 采用射頻熱凝技術，具體治療步驟為：① C4/5節段行前路氣管旁和胸鎖乳突肌間穿刺；② 穿刺針抵達間盤突出處（即纖維環後緣處）後，使用電刺激；③確認患者無神經根刺激征之後，選擇標準射頻治療（70℃~76℃），持續時間為180~360 s。治療4天後患者症狀完全消失，出院。

　　在治療過程中，患者逐漸出現左側肩胛原疼痛區脹痛，原頸部疼痛區疼痛，最後出現向左側耳後和枕部傳遞的疼痛。治療停止後，原有的左側枕部和頸部疼痛伴左肩胛區酸痛沉重感全部消失。

　　診斷 患者被最終診為頸型頸椎病。

　　頸椎病與頸痛類型

　　頸椎病主要分為3類，即頸型頸椎病、根型頸椎病和脊髓型頸椎病。頸型頸椎病又稱韌帶關節囊型頸椎病，臨床表現為頸肩部和肩胛部疼痛，可累及兩耳後部頭皮甚至頭頂部，相關頸椎橫突和關節突關節可有壓痛。疼痛特征為深部鈍痛和沉重感，疼痛部位喜按壓。

　　頸痛類型與頸椎病類型對應，分為軸性症狀型（頸型頸椎病）、根性症狀型（根型頸椎病）和髓性症狀型（脊髓型頸椎病）疼痛。頸痛是指頸部疼痛和僵硬，包括頸部、肩部、上肢、手或頭部疼痛，可伴有肌肉酸痛和緊張，亦可伴有輕至重度頭痛。疼痛起因通常為頸椎退變、椎間盤退變和突出，以及椎間關節炎症、椎管狹窄和椎體不穩。軸性症狀型頸痛常是頸椎病的早期症狀。

　　急慢性頸痛治療方法

　　急性頸痛 所有3種頸痛類型均分為急性或慢性。對於頸型頸椎病或軸性症狀型頸痛患者，急性期治療包括物理治療和止痛藥物治療，多數患者可在7天內緩解。對於症狀持續時間較長患者，臨床醫師可以進行X射線和MRI檢查，進一步的保守治療包括消炎止痛、理療、針灸和整脊治療。

　　慢性頸痛 頸部疼痛持續時間超過3個月的患者可被診斷為慢性疼痛，此類患者須接受疼痛科治療或外科手術治療。疼痛科治療包括神經刺激治療、電磁療法、頸脊神經內側支神經阻滯麻醉和經皮射頻神經切斷術等，外科治療分為人工椎間盤置換術、頸椎前路椎間盤切除術和頸椎前路融合術等。

　　經皮射頻神經切斷術 該法可用於脊神經後內支相關的軸性症狀型頸痛治療。對於頸部外傷和勞損的頸型頸椎病、關節突關節壓痛明顯、關節表麵硬結的患者，關節表麵脊神經後內支神經射頻切斷（毀損）術可以迅速緩解頸椎病症狀。具體方法為，在確認相應的頸椎關節突關節表麵後注入局麻藥（1%~1.5%利多卡因0.5~1 ml），如果患者症狀緩解，則臨床醫師可在影像指導下進行射頻治療，患者症狀可能立即緩解，或在1~3天後逐漸緩解。

　　頸椎間盤射頻熱凝治療術 該療法可用於具有頸型頸椎病症狀和保守治療無效的疼痛患者，其近期和遠期療效均十分明顯，且療效穩定。該法亦可治療炎性病理性神經痛，部分研究證明，椎間盤內的電刺激可誘發患者頸源性頭痛。

　　射頻治療優勢

　　該療法可在局部麻醉或靜脈麻醉下進行，操作簡便、手術時間短、患者容易接受，具有可多個椎間盤同期治療或重複治療等優點。對於頑固性神經痛或年老體弱不能接受開放手術的患者，該療法效果顯著。

　　射頻治療原理可能為：① 通過消融部分髓核組織，降低椎間盤內壓力，減輕神經根、硬膜囊或脊髓的壓力；②射頻治療在短時間內升高纖維環溫度，滅活炎性物質；③通過交感神經叢和椎動脈的近距離理療作用，使軟組織和交感神經叢水腫消退；④使纖維環裂隙重新連接、加固，提高脊柱運動節段的穩定性，減輕椎旁韌帶和水腫肌肉對椎動脈的擠壓或對椎旁交感神經叢的激惹；⑤治療毀損了椎間盤內異生的神經，使過高的痛覺敏感減低。

　　■小結

　　射頻熱凝技術是治療頸型頸椎病的有效方法。對於無手術指征、保守治療無效和反複發作的頸型頸椎病患者，該治療方法可快速消除症狀，並且具有可在局麻下實施、手術時間短、創傷微小、安全程度高和並發症少等優點。

　　然而，由於臨床上對於頸型頸椎病的診斷標準並不一致，該病與其他原因導致的頭痛、頭暈等症狀難以鑒別，該法的療效受到一定程度限製。另外，頸部解剖結構複雜（前路穿刺可能傷及血管等重要組織器官，後路可能損傷神經根和脊髓），尤其是頸部短胖患者的術前X 線確定穿刺部位極為重要。總之，嚴格掌握適應證和正確操作是確保治療安全和有效的兩個重要因素。

　　本專題由中華醫學會疼痛學會主任委員樊碧發教授組稿，在此表示感謝。