寄語

　　此欄目是廣東省醫學會醫事法學分會成立以來同國內醫療專業權威媒體的第一次合作。

　　“真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏”是我們合作的期望；“意見與己見”式的表達、“爭論和爭鳴”態的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式；“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。

　　——欄目主持人、廣東省醫學會醫事法學分會主任 宋儒亮

　　病曆簡介

　　患者男，69歲，因反複咳嗽、咳痰和呼吸困難於2005年9月21日入住A醫院呼吸科。

　　入院查體：體溫36℃，脈率80次/分，呼吸頻率20次/分，血壓148/82 mmHg。呼吸運動雙側增強，雙肺叩診音不對稱，雙側過清音。胸部X線檢查示雙下肺紋理稍粗，未見實變。心影稍大，心胸比0.56。初步診斷：①慢性支氣管炎急性發作；②阻塞性肺氣腫；③支氣管擴張？④肺動脈栓塞？長期醫囑為一級護理和24小時持續低流量吸氧。

　　9月21日19時，予患者靜注鹽酸左氧氟沙星等藥物抗感染。

　　20時24分，心電圖（ECG）示不完全性右束支傳導阻滯；ST-T改變。

　　21時，血鉀2.87 mmol/L（正常值3.50~5.30 mmol/L）。予患者氨茶堿、氯化鉀、西地蘭。

　　22時15分，予10%氯化鉀15 ml靜滴；10%氯化鉀30 ml分3次口服。

　　9月22日8時，第2次檢測血鉀2.53 mmol/L。

　　9時，恒速（60 ml/h）靜滴氨茶堿0.25 mg bid。

　　17時30分，患者訴活動後氣促，予西地蘭0.2 mg+生理鹽水20 ml推注後症狀緩解。

　　9月22日，醫師向患者家屬下《病重通知書》。

　　9月23日8時，第3次檢測血鉀3.39 mmol/L。患者上午獨自步行前往B超室和肺功能檢查室，做完檢查後獨自步行返回病房途中突然暈倒，經搶救無效於當日上午10時35分死亡，死因為猝死。患者家屬不同意進行屍體解剖。

　　被上訴人（患者近親屬）

　　被上訴人認為患者死亡由上訴人的過失造成。同意原審法院判決。核心訴請同原審判決，如下：

　　A醫院在患者病情危重、需要一級護理的情況下，沒有用輪椅或車床運送患者去做檢查，患者脫離護理人員監護、中斷吸氧和輸液長達1 小時，導致患者突發心律失常猝死，違反了部門規章和護理常規（表1）。

　　由於補鉀不足，導致患者低血鉀沒有得到糾正，增加了患者心律失常的可能性，而西地蘭在低血鉀、不完全性房室傳導阻滯情況下應慎用。A醫院所用氨茶堿濃度過高，滴注速度過快，引起患者心律失常。

　　患方據此要求A醫院賠償：醫療費、護理費、住院夥食補助費、營養費、死亡賠償金、精神損害賠償金、病曆複印費合計205506.73元。

　　上訴人（A醫院）

　　A醫院因不服一審判決（表2），向二審法院提起上訴，主要訴請為：

　　我院醫務人員對患者已給予合理的診斷、治療，及時履行告知義務，對患者的處理恰當，不存在醫療不當行為。患者死亡前無明顯的心絞痛表現，其死因最大的可能性為突發的冠狀動脈痙攣引起心肌缺血加重、心律失常導致死亡。

　　患者從病房到B超室和肺功能檢查室，行走不超過10分鍾，期間一直有專業醫務人員在場對患者進行監護和觀察，其不可能脫離醫務人員監護達1 小時。

　　我院在患者入院次日下發《病重通知書》，但患者自認身體健壯，對自身病情認識不足，致使其不配合我院的工作，拒絕運送人員要求其坐輪椅、吸氧的建議，沒有等候運送人員接送而擅自離開，導致不幸結果的發生。由於患者家屬不同意進行屍體解剖，導致患者的死亡原因無法認定，但由患者自身疾病引發猝死卻是毋庸置疑的。

　　我院對患者用藥恰當。患者入院時有低鉀血症，當天21時予靜脈及口服補鉀，22日上午6時仍有口服補鉀。患者有使用氨茶堿的指征，我院用恒速泵以極慢速度靜滴，不存在滴注過快的情況。患者是否因使用氨茶堿導致心律失常最終致死，應以氨茶堿的血藥濃度是否超標為準，但因家屬拒絕屍檢而無法取證。9月22日17時30分予患者用西地蘭0.2 mg加生理鹽水20 ml推注，至9月23日上午9時已過15小時，此時患者體內西地蘭殘留甚微。患者是否存在洋地黃類藥物中毒也因未屍檢而無法取證。

　　一審法院認定患者猝死由肺動脈栓塞和冠心病引起的可能性極大，沒有事實根據。直至患者死亡相關檢查尚未完成，故肺動脈栓塞無法確診。

　　醫院的護理過錯誘發患者猝死的可能性多大，或者醫院的護理過錯是否是誘發患者本身疾病的主要原因，舉證責任在醫院，但患者入院時間不足兩天，相關醫學檢查尚未進行，對患者的病情尚未確診，而家屬又不同意進行屍體解剖，導致死因無法查清。

　　院方據此請求二審法院撤銷原判，予以改判。

　　二審判決：駁回上訴人（A醫院）的訴訟請求

　　對於本案需要一級護理、持續吸氧且已下病重通知的患者，A醫院在進行相關檢查時沒有使用輪椅或車床運送，也沒有準備氧氣和醫護人員護送，違反了部門規章和護理常規，明顯存在醫療過錯。

　　其次，根據最高人民法院《關於民事訴訟證據的若幹規定》第四條第一款第（八）項之規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構承擔舉證責任。在患者入院時，A醫院懷疑其存在肺動脈栓塞；ECG等檢查表明患者存在心功能不全症狀和心肌缺血表現，A醫院亦認為患者可能有冠心病；而在未獲悉第3次血鉀檢驗結果前，患者還存在低鉀血症。患者的上述病症要求其臥床休息並得到周密的照顧，但A醫院卻讓患者步行去做相關檢查和檢查後單獨返回病房。經審查，A醫院並不能提供證據證明其醫療行為與患者的損害結果之間不存在因果關係；原審法院認定患者猝死由肺動脈栓塞和冠心病引起的可能性極大，而這有可能與患者步行活動後致心肌耗氧增加、心肌缺血加重密切相關，從而酌情判令A醫院對患者的死亡承擔70%的責任，符合民事證據高度概然性之證明標準。

　　據此，二審法院駁回上訴人上訴，維持原判。

　　表1 某市醫學會醫療事故技術鑒定意見

　　① 醫方在患者入院後予吸氧、抗感染、解痙等對症處理，並做進一步的檢查，此過程符合醫療診療原則;

　　② 患者自行去做B超和肺功能檢查，對於需要一級護理、已下病重通知的患者，在進行相關檢查時沒有使用輪椅或車床運送，也沒有準備氧氣和護理人員護送，醫方違反了部門規章和護理常規;

　　③患者有低血鉀，醫方補鉀不充分，為其不足，但未至於導致嚴重心律失常;

　　④患者有使用氨茶堿、西地蘭指征，使用這兩種藥的劑量和速度不會在第2天引起患者嚴重心律失常而導致死亡；

　　⑤醫方對患方突然暈倒、昏迷後的救治措施是積極和恰當的。由於患者家屬不同意屍體解剖，患者的死因未能明確，考慮為其自身疾病引發的猝死。

　　結論 未發現醫方的醫療行為違反醫療衛生管理法律、行政法規；診療過程中存在違反部門規章和診療護理常規之處；存在醫療不足；患者的死亡考慮為猝死，與醫方的違規之處及上述醫療不足之間不存在因果關係。因此，本病例不構成醫療事故。

　　表2 一審法院判決：醫方承擔70%的責任

　　① 被告在使用藥物方麵的醫療行為並無明顯過錯，與患者的死亡無因果關係；

　　② 被告醫護人員在明知患者可能有嚴重肺動脈栓塞和心髒病、需要一級護理、不適宜步行活動的情況下，未盡到說明和監督的義務，致運送人員沒有用輪椅運送患者返回病房，因此被告在護理方麵確有過錯；

　　③患者的猝死由肺動脈栓塞和冠心病引起的可能性極大。肺動脈栓塞和冠心病在多數情況下由心肌缺血誘發而致猝死。患者的冠心病發展又存在由步行活動後心肌缺氧增加、心肌缺血加重等因素誘發的可能性，並不能完全排除兩者之間的因果關係。因被告對患者步行活動的行為負有護理的過錯，故也不能完全排除被告護理過錯與患者死亡結果的因果關係；

　　判決 被告護理過錯在侵權因果關係上是不能排除的主要原因，故被告應對患者的死亡承擔主要責任，本院確定被告按70%的比例對原告進行賠償。判決A醫院賠償給原告醫療費1189.68元、死亡賠償金104927.9元、精神損害撫慰金20000元合計126117.58元。駁回原告的其餘訴訟請求。

　　本欄目與廣東省醫學會醫事法學分會合辦

　　特約欄目主持人 宋儒亮

　　本期特約編委 官健 程東海

　　《護理對錯的是非之爭（下）》將於3月28日《中國醫學論壇報》刊登（隨後《醫學論壇網》全文轉載），包括各方意見、本案啟示及臨床專家點評，敬請關注，並歡迎通過郵件（zhangys@cmt.com.cn）、手機短信（發送至15501116528）或關注新浪微博@中國醫學論壇報循環周刊與我們互動！