發熱、鼻衄、口鼻咽部潰瘍、ANCA陽性

作者:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 梅軼芳 來源:中國醫學論壇報 日期:10-12-16

摘要

患者男性48歲,因“發熱8月餘,加重1個月”入院。患者體溫波動於38~40℃之間;鼻衄、呼吸時有鼻音、聽力下降;咽後壁及鼻咽部潰瘍;抗中性粒細胞蛋白酶3抗體(PR3-ANCA)輕度升高、白細胞減少、血沉(ESR)快、C反應蛋白(CRP)升高,激素治療曾有效。入院後根據病理及免疫組化檢查診斷為鼻腔自然殺傷(NK)/T細胞淋巴瘤,遂轉入血液科,化療2周後死亡。該病曆提示,PR3-ANCA陽性+病理示肉芽腫性血管炎極易做出韋格納肉芽腫(WG)診斷,最終確診依據病理和免疫組化檢查結果。

病史

  患者男性,48歲,因“發熱8月餘,加重1個月”入院。8個月前,患者無明顯誘因出現不規則發熱,體溫波動於38~40℃之間,午後多見。無盜汗、畏寒及寒戰,不伴咳嗽、咯痰,無腹痛,無關節腫痛及皮疹。在當地醫院接受抗炎、支持治療後,患者體溫下降,但時有反複。後於某醫院被診斷為“成人斯蒂爾病”,接受激素等治療後,體溫恢複正常。出院後,患者一直口服激素,因鼻部不適及鼻衄先後就診於多家醫院,診斷為“鼻炎”,醫生建議其停用激素。其後,患者再次因體溫升高就診,用甲潑尼龍、甲氨蝶呤和洛索洛芬鈉治療後,體溫可維持正常,出院時口服甲潑尼龍16 mg/d,甲氨蝶呤10 mg/周。患者逐漸將甲潑尼龍減至14 mg/d後,再次出現發熱,為持續性,最高為40 ℃,伴畏寒、寒戰、咽痛及頭痛,遂就診於我院。發病以來,患者出現鼻衄3次,呼吸時有鼻音,聽力下降,尿痛,大便正常,飲食睡眠尚可,體重無明顯變化。

入院查體

  體溫 39.1℃,心率 83次/分,呼吸16次/分,血壓100/65 mmHg,一般狀況可,皮膚黏膜無黃染,咽後壁可見一1 cm×1 cm大小潰瘍,上覆白苔,全身淺表淋巴結未觸及,無皮疹,雙肺呼吸音粗,未聞及幹濕性羅音,心律齊,未聞及雜音,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,雙腎區叩擊痛陰性,雙下肢無水腫。

輔助檢查

  血尿常規及生化檢查除白細胞為2.97×109/L外,血常規其餘項目大致正常。尿常規大致正常。

  血生化檢查示,白蛋白28.6 g/L(參考值 34~54 g/L);第1小時血沉(ESR)共檢測2次,結果分別為77.9 mm和113 mm;C反應蛋白(CRP)為43.7 mg/L(參考值 0~3.8 mg/L),餘大致正常。自身抗體檢查 抗核抗體(ANA)陰性;檢測2次抗中性粒細胞蛋白酶3抗體(PR3-ANCA), 結果分別為21.7 RU/ml和26 RU/ml(參考值 0~20 RU/ml)。 腫瘤標記物及免疫學檢查甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)及癌抗原(CA)153、CA125、CA199均正常。免疫球蛋白(Ig)M及IgG正常,IgA為4.06 g/L(參考值 0.7~4 g/L)。補體C3及C4正常。血清鐵蛋白為527.7 ng/ml(參考值 30~400 ng/ml)。

  感染相關及骨髓穿刺檢查 血培養及鼻分泌物培養均為陰性;咽拭子初次培養示細菌陽性,鑒定結果為金葡菌,再次培養為陰性。出血熱抗體、布氏杆菌凝集試驗、肥達反應及EB病毒抗體均為陰性。行骨髓穿刺2次,均未見異常。

  影像學檢查鼻竇CT結果為,符合鼻息肉樣改變;雙側額竇、上頜竇及蝶竇炎症可能性大。肺部CT顯示,少量心包積液,餘無明顯異常。心髒彩超結果為,心內結構未見明顯異常,可見少量心包積液 (後心包處,4.5 mm);左心室舒張期順應性減低。

 診療經過

  入院後,根據病史、查體及輔助檢查結果,本患者初步診斷為韋格納肉芽腫(WG),予甲潑尼龍(40 mg,qd)靜脈滴注治療後,患者體溫降至37~38℃。

  對患者鼻咽部及咽後壁潰瘍取病理,檢查結果為,鼻型自然殺傷(NK)/T細胞淋巴瘤(圖1和圖2)。

  圖1 HE染色(×80) 腫瘤邊緣壞死,彌漫性小淋巴細胞浸潤

  圖2 HE染色(×200) 淋巴樣細胞彌漫分布,有一定異形性

  圖3 免疫組化結果(×200) CD3陽性

  圖4 免疫組化結果(×400) CD7陽性;圖5 免疫組化結果(×200)CD56陽性;圖6 免疫組化結果(×200)肌酸激酶陰性。 免疫組化檢查結果為,CD20、CD3(圖3)、CD7(圖4)、CD56(圖5)、粒酶B及T細胞內抗原(TIA)-1陽性,肌酸激酶(CK)陰性(圖6)。

  患者被轉入血液科病房接受化療(具體方案不詳),於治療2周後死亡。

最終診斷鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。

病例分析

  病例特點

  患者出現不明原因發熱,體溫波動於38~40℃之間;鼻衄,呼吸時有鼻音,聽力下降;咽後壁及鼻咽部有潰瘍;PR3-ANCA輕度升高;血常規示白細胞減少;ESR快,CRP升高;激素治療曾有效。

  發熱原因分析

  在臨床上,可引起發熱的疾病有很多,大體上可分為感染性和非感染性疾病。前者包括細菌、真菌、病毒等感染及各種傳染病;後者則包括結締組織病[如成人斯蒂爾病、WG及係統性紅斑狼瘡(SLE)等]、腫瘤、血液係統疾病及藥物熱等。

  對於伴有慢性鼻炎、鼻竇炎及聽力下降,且胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(c-ANCA)陽性的不明原因發熱患者,在風濕性疾病中首先要考慮WG。

  診斷及誤診原因分析

  患者出現發熱、鼻衄、鼻音和聽力下降等症狀,且PR3-ANCA升高,均支持WG診斷。

  PR3是c-ANCA的主要靶抗原之一,其與c-ANCA均與WG關係密切。在WG診斷中,c-ANCA的診斷特異性可達90%,若結合PR3-ANCA結果,則診斷特異性可達95%,且其滴度與病情活動程度相關,常被作為判斷藥物療效和病情複發的指標。因此,PR3-ANCA陽性使風濕科醫生極易想到WG可能,若病理結果為肉芽腫性血管炎,則即使患者的胸片和尿沉渣檢查均無異常,仍可做出WG診斷。

  但在患有下列疾病時,c-ANCA可出現假陽性。①感染性疾病:如艾滋病、心內膜炎、阿米巴感染、胰腺纖維性囊腫(繼發感染)及病毒性腸炎等;②腫瘤:心房黏液瘤、結腸癌、支氣管癌和淋巴瘤等;③其他如嗜酸性粒細胞增多-肌痛綜合征和急性發熱性嗜中性皮病(Sweet綜合征)等。

  許多研究表明,淋巴瘤患者可出現ANCA(尤其是c-ANCA)陽性,且無血管炎表現,但原因尚不清楚。最近,一項前瞻性研究顯示,在119例非霍奇金淋巴瘤(NHL)和60例霍奇金病(HD)患者中,ANCA陽性者占4.4%(共8例),其中,6例為核周型ANCA(p-ANCA)陽性,2例為c-ANCA陽性。目前國內尚無淋巴瘤患者ANCA陽性的相關報道。

  對於本患者,根據病理及免疫組化結果,最終診斷為鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。

關鍵字:發熱,抗中性粒細胞蛋白酶3抗體(PR3-ANCA),鼻腔自然殺傷(NK)/T細胞淋巴瘤,韋格納肉芽腫(WG)

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