摘要  患者女性66歲。因反複關節腫痛6年，皮疹、網狀青斑、發熱3年入院。患者有發熱、網狀青斑、腓腸肌壓痛、外周神經病變，結合腓腸肌活檢示血管炎累及肌層血管，診斷為結節性多動脈炎(PAN)。患者接受潑尼鬆、環磷酰胺治療有效出院。後因PAN病情活動，合並普通變異型免疫缺陷患者二次入院，予增加潑尼鬆用量並加用黴酚酸脂，但其出現血水便和腎功能惡化，予環磷酰胺(CTX) 、甲潑尼龍衝擊，後改琥珀酸氫化可的鬆並改間斷CTX，靜脈免疫球蛋白。患者突發急性左心衰，停用靜脈免疫球蛋白，對症處理後患者症狀緩解，病情平穩出院。該病曆提示，先天性或獲得性低丙球蛋白血症者自身免疫病的發生率高達14%，因此對免疫缺陷做出早期診斷，恰當處理，積極治療可能使預後大為改觀，同時可減少自身免疫病的發生。 　

       病曆簡介 

　　患者，女，66歲。因反複關節腫痛6年，皮疹、網狀青斑、發熱3年第二次入院。 

　　患者反複出現雙手掌指關節(MCP)、近端指間關節(PIP)、腕關節、雙側膝、踝關節腫痛，活動受限，無明顯晨僵，有口眼幹。因患者出現雙下肢可凹性水腫，於外院查血免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)、補體均降低，γ球蛋白8%，予“胸腺肽”靜點，次日出現全身充血性丘疹，高熱、寒戰，停藥後皮疹消退。擬診“普通變異型免疫缺陷病”，給予靜脈免疫球蛋白，用藥時出現寒戰、血壓下降，遂第一次被收入我院。入院後患者仍持續高熱，並出現四肢網狀青斑，皮下瘀斑，伴四肢麻木、疼痛、無力。查血紅蛋白(Hb) 8.0 g/dl，尿常規:蛋白 15～30 mg/dl，腎功能正常，紅細胞沉降率(ESR) 39 mm/1小時，C反應蛋白(CRP) 9.09 mg/dl，γ球蛋白11.4%，IgG 4.73 g/L(7～17 g/L)，IgA 0.3 g/L(0.7～3.8 g/L)，IgM 0.55 g/L(0.6～2.5 g/L)，IgD、IgE正常，C3 57.7 mg/dl(85～193 mg/dl)，C4<10.0 mg/dl(12～36 mg/dl)，CH50<40 U/dl(50～100 U/dl)，CD4/CD8=29.2%/30.8%，抗核抗體(ANA)、抗dsDNA抗體、抗可提取核糖核抗原(ENA)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、類風濕因子(RF)均(-)；眼科:眼幹燥症。口腔科:唾液分析、唇腺活檢不支持口幹燥症。頸部超聲及MRI均提示頸部多個淋巴結腫大。胸部CT:左肺感染，右肺尖陳舊性病灶；腹部CT:肝、脾大。肌電圖:上下肢周圍神經源性損害，未見肯定肌源性損害。外院腓腸肌活檢我院會診:肌肉小血管壁纖維素樣壞死，急性及慢性炎性細胞浸潤及血管周圍炎。

       診斷  經多科會診考慮為結節性多動脈炎(PAN)。

       予潑尼鬆40 mg/d，環磷酰胺(CTX) 0.2 g靜脈推注，3次/周，患者體溫降至正常，皮疹消退，四肢麻木無力減輕，出院。出院後潑尼鬆逐漸減量，並停用CTX，病情穩定，定期複查血Ig均低於正常。患者再次畏寒，發熱，體溫38.5℃，當時潑尼鬆用量為7.5 mg/d ，遂第二次收入院。 

　　既往史　60年代起反複肺部感染，70年代患“肝炎”、“骶髂關節結核”，治愈。1997年因舌根部淋巴組織增生2次手術治療。有磺胺藥物和食物過敏史。 

　　入院查體　Bp 112/55 mmHg　庫興貌，頸部可及數枚直徑0.5～1.5 cm大小淋巴結，活動好，輕壓痛，右側頜下可及一直徑3 cm包塊，表麵光滑，活動好，無壓痛，心肺(-)，腹平軟，肝肋下未及，脾肋下7 cm，四肢關節無紅腫，雙下肢可見散在紅色皮疹，不高出皮麵，壓之不褪色，雙下肢可凹性水腫，雙側足背動脈搏動弱，雙側腓腸肌壓痛。入院後查血IgG 2.73 g/L，IgA 0.14 g/L，IgM 0.29 g/L。γ球蛋白9.4%。C3 67.7 mg/dl(60～150 mg/dl)，C4 10 mg/dl(12～36 mg/dl)，CH50 1.6 U/ml(26～55 U/ml)。T細胞亞群: T4細胞計數下降，CD4/CD8 0.6。ESR 17 mm/1小時 ，CRP 7.38 mg/dl。ANA、抗dsDNA抗體、抗ENA、ANCA均陰性，血培養、痰培養、痰抗酸染色未見異常。複查頸部MRI、胸腹CT較前無明顯變化。 

　　考慮PAN病情活動，同時合並普通變異型免疫缺陷，將潑尼鬆劑量增至40 mg/d，患者仍反複出現發熱，伴心悸、胸悶、氣短、頭痛，雙側球結膜水腫，血壓高，最高達200/100 mmHg。補白蛋白、利尿、擴血管治療無效，將潑尼鬆增至60 mg/d，並加用黴酚酸脂0.5，2次/d，體溫正常，但出現血水便，腎功能惡化(尿素氮 74 mg/dl ，肌酐 2.8 mg/d)， 予CTX 0.4g，甲潑尼龍0.5 g/d衝擊，連續3天，此後琥珀酸氫化可的鬆300 mg /d，間斷予CTX 0.2g。將靜脈免疫球蛋白，逐漸加量至5 g /d。4天後患者突發喘憋，咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，低氧血症，考慮急性左心衰，停用靜脈免疫球蛋白，對症處理後患者症狀緩解，顏麵及雙下肢水腫消退，腎功能逐漸正常。將潑尼鬆逐漸減量，因患者血白細胞下降，停用CTX(總量2.8g)，再次加用黴酚酸脂0.5/d。患者病情平穩，複查血免疫球蛋白仍持續低下，IgG 1.25～1.48 g/L，IgA 0.13～0.15g/L，IgM 0.13～0.15 g/L，出院。 

　　病例討論

　　本例特點:(1)老年女性，起病隱匿；(2)以間斷發熱、多關節腫痛，網狀青斑，伴四肢麻木疼痛無力為主要症狀，有腓腸肌壓痛；(3)肝、脾及多部位淺表淋巴結增大，舌根部淋巴組織增生；(4)肌電圖提示上下肢周圍神經源性損害，腓腸肌活檢示肌型小血管壁纖維素樣壞死，急性及慢性炎細胞浸潤及血管周圍炎。 

　　患者有發熱、網狀青斑、腓腸肌壓痛、外周神經病變，結合腓腸肌活檢示血管炎累及肌層血管，臨床上符合PAN的診斷。PAN臨床表現多樣，病程進展速度不等，取決於受累組織器官及程度。全身各組織器官均可受累，以皮膚、外周神經、腎髒、消化道受累最為常見。該患者病程初期表現為皮膚、外周神經病變，後病情進展，出現血水便、腎功能惡化，故應積極用激素聯合免疫抑製劑治療。 

　　同時該病人病程中反複有呼吸道感染，血清IgG、IgA、IgM降低，隨著免疫抑製劑的應用，病人的血清IgG明顯不足(1.43 g/L)，IgA缺乏 及IgM低下，CD4/CD8比值下降，因此考慮該病人合並普通變異型免疫缺陷(CVID)，其中以抗體缺陷為主，同時有細胞免疫缺陷。 

　　CVID也稱為獲得性低丙種球蛋白血症或特發性遲發免疫球蛋白缺乏症。發病年齡不定，多見於青壯年，男、女患病比例基本一致。與其他免疫缺陷病相同，CVID患者表現為抗感染能力低下，容易發生反複或持續的感染，有些患者因慢性肺疾患才被發現為CVID。還可伴有自身穩定和免疫監視功能異常，而致並發自身免疫性疾病、過敏性疾病及惡性腫瘤的機率增高。 

　　CVID患者臨床表現多樣，以肺、鼻竇反複感染為最常見的症狀，可發生不同尋常的腸道病毒感染、慢性腦膜炎、皮肌炎樣綜合征等。還可發生吸收不良綜合征、萎縮性胃炎、胃酸缺乏、腸道結節狀淋巴濾泡增殖等胃腸道疾病。此外還易患惡性貧血、溶血性貧血、甲狀腺疾病、白癜風、類風濕性關節炎、係統性紅斑狼瘡等自身免疫病，但合並血管炎的報道較少，國內尚無CVID合並血管炎的報道。約25%的患者有脾腫大和(或)彌漫性淋巴組織增生。50～60歲女性淋巴瘤的發生率增加438倍。免疫改變表現為抗體和IgG明顯不足(總Ig低於3.0 g/L、IgG低於2.5 g/L)，往往伴IgA缺乏和IgM低下，血清抗體滴度降低，特異性抗體缺乏，　　T細胞CD4/CD8比例下降。雖然CVID患者循環中B淋巴細胞數量正常，但在體外用美洲商陸有絲分裂原刺激時，即使與正常T細胞共同培養，患者血淋巴細胞也不能分化為產生免疫球蛋白的細胞，所以，考慮可能是B細胞存在內在缺陷。本病治療原則上以靜脈內免疫球蛋白(IVIG)替代為主，每3～4周1次，靜脈注射400 mg/kg。 

　　該患者最初時僅表現為血IgG、IgM和IgA水平輕度降低，但因病人對丙種球蛋白過敏，未能給予補充，免疫缺陷未得到控製，以後並發自身免疫病，隨著免疫抑製劑的應用，病人免疫缺陷進一步加重。先天性或獲得性低丙球蛋白血症者自身免疫病的發生率高達14%，而正常人群的發生率僅0.001%～0.01%，因此對免疫缺陷做出早期診斷，恰當處理，積極治療可能使不少免疫缺陷病人預後大為改觀，同時也可減少自身免疫病的發生。