病曆摘要
患者男，69歲，因不排便不排氣20天，嘔吐、腹痛17天而入院。
患者20天前無明顯誘因不排便、排氣，3天後出現惡心嘔吐，嘔吐物為棕褐色液體，每日10餘次，總量約50 ml～100 ml，有酸腐味。臍周陣發性絞痛，不放射，與體位無關。2周前外院查血白細胞22.8×109/L、中性粒細胞88.5%；嘔吐物潛血(-)；空腹血糖(18.7～16.8)mmol/L；血澱粉酶和肝功正常，胸片正常，腹平片示部分結腸內積氣。經禁食、胃管胃腸減壓和補液，以及頭孢呱酮加舒巴坦、甲硝唑、法莫替丁治療，效果不明顯，遂來我院急診，查血白細胞26.0×109/L、中性粒細胞92.9%；肌酐(Cr) 2.12 mg/dl、尿素氮68.9 mg/dl、尿酸16.37 mg/dl；血糖138 mg/dl；血澱粉酶124 U/L、脂肪酶564 U/L；尿常規(-)；抗人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)(-)；腹部B超(BUS):脂肪肝，膽囊區強回聲，結石可能性大。腹平片示小腸擴張、有液氣平麵。發病以來患者有咳嗽、咳痰，無呼吸困難，體重下降約6 kg。發病前大便每日1次，小便正常。
既往史 有高血壓病史10年，不規則服用降壓藥，平時血壓波動於140～150/80 mmHg，有膽結石病史5年。
入院查體 肥胖體型，口唇中度紫紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音。腹部膨隆，腸鳴音減少，2次/min，可聞高調腸鳴音及氣過水聲，臍右側及右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張。每日胃管引流出棕黃色液體約2300 ml。
病例討論
患者為老年男性，急性起病，主要表現為不排便、不排氣，陣發性腹部絞痛；查體臍右壓痛，腸鳴音2次/min，但有高調腸鳴音及氣過水聲；腹平片有腸擴張表現，並有液氣平麵。胃管引流液超過2升，完全性高位腸梗阻診斷成立。病因分析:(1):麻痹性腸梗阻 患者腸鳴音減少，曾間斷服用利尿劑控製血壓，發病以來頻繁嘔吐，禁食禁水並胃腸減壓，可能存在低鉀所致的麻痹性腸梗阻。但患者無其他基礎疾病引起低鉀，腸鳴音高調，因此低鉀可能為腸梗阻後繼發並使病情加重的因素，不能解釋疾病全貌。患者為老年男性，肥胖，有高血壓，為動脈粥樣硬化的高危人群，但無便血、腹膜炎等提示腸缺血壞死的表現。機械性腸梗阻可能性更大。(2):機械性腸梗阻 患者完全停止排便排氣，早期頻繁嘔吐，腹部絞痛劇烈，腸鳴音高調，有氣過水聲，應考慮機械性腸梗阻。病因有:①腸道腫瘤 老年患者的腸道腫瘤可以急性腸梗阻起病，但患者病前一般情況好，無排便習慣或性狀的改變，無貧血、黑便、消瘦，而且臨床表現提示梗阻部位為近端小腸，小腸的腫瘤發生率很低。②糞石或其他異物引起梗阻 患者無吞服異物史，而糞石多見於腸道運動功能障礙的老年人、營養不良者、糖尿病患者或長期便秘者，形成部位多為儲存糞便的大腸，患者發病前排便規律，尚無支持證據。③腸扭轉或內疝等 無手術及腹部外傷史，腹平片無征象。
入院後查血鉀2.2 mmol/L，血氣分析:動脈氧分壓 48 mmHg，動脈二氧化碳分壓30 mmHg，碳酸氫根 32 mmol/L。複查立位腹平片(圖1):小腸腸腔擴張積氣，可見液平。經禁食水、胃腸減壓，間斷胃管注入花生油，同時積極補充水分和電解質、營養支持並抗炎、霧化排痰等治療後，患者咳嗽、咳痰、憋氣、及低氧血症改善，血鉀3.7 mmol/L，排褐色軟便1次，隱血(-)，鏡檢(-)。但一直無排氣，腹脹無緩解。鋇灌腸未見異常。腹部CT發現右中上腹1個約3 cm×3 cm團塊狀密度增強影，結腸內可見長條狀密度增強影(圖2)。考慮異物如結石引起腸梗阻，行急診剖腹探查。在屈氏韌帶遠端2.3 m處小腸內取出1個5 cm×3 cm×3 cm卵圓形結石，棕褐色，質堅硬(圖3)。術後腸梗阻症狀解除。
圖1 立位腹部X線平片
圖2 腹部CT
圖3 卵圓形結石
診斷胃石致完全性小腸梗阻。
小腸內多為流質內容物，很難原位形成糞石。追問病史，患者發病前2月常常空腹進食柿子及紅薯，發病前1周有返酸、上腹燒灼感、上腹脹痛症狀，尤其在病初即惡心、嘔吐明顯，外院當時腹平片未見明確小腸擴張積氣影，提示梗阻部位開始可能為近端小腸，後期的腹平片脹氣小腸腸管影逐漸增多，提示梗阻部位逐漸下移，考慮是胃石排入小腸，逐步下移導致小腸梗阻。
胃石是由植物、毛發等在胃內凝集而形成的異物，發病率約為0.4%，臨床並不少見。按組成成分可分為植物石、毛石、乳酸石、蟲膠石以及醫源性胃石，其中以植物石多見，如柿胃石、黑棗胃石、山楂胃石等。植物石主要由各種未消化的植物成分組成，包括纖維素、半纖維素、木質素、鞣酸、果膠及膠質等。柿子尤其是未成熟的柿子內含豐富的鞣酸及果酸，遇胃酸後易發生凝結，與纖維素膠一起更易形成胃石。柿胃石在我國北方產柿區多見。小的胃石脫落至腸道不易引起梗阻，大的胃石不易通過幽門，也不會引起梗阻，而直徑3～5 cm的胃石可在消化間期通過幽門排入小腸內引起腸梗阻，但發生率很低。胃石引起完全性小腸梗阻比較少見，一般腹部透視及平片不易發現異常，需行小腸氣鋇造影或腹部CT等檢查，而小腸氣鋇造影在腸梗阻時應慎行，泛影葡胺到達小腸後被腸液稀釋，造影效果欠佳，CT為無創性檢查，對急腹症的診斷有很大的幫助。
點評
這是1例很有意思的病例。 患者表現為完全性小腸梗阻，多次立位腹平片僅見高度擴張的小腸，外科因不能除外患者是麻痹性腸梗阻，對剖腹探查猶豫不決。 腹部CT清晰顯示腹部高密度團塊，最後手術證實為結石引起的完全性小腸梗阻。 (劉曉紅)
