圖 頸前路椎體融合術（椎體間置入人工骨）　

　　頸椎病不是指某種特定疾病，而是指所有與頸椎退行性改變相關的頸椎疾病。頸椎病是因椎間盤內蛋白多糖和膠原生成與降解失衡所致。　

　　隨著年齡增大和椎間盤老化，蛋白多糖和膠原的生成與降解之間呈現負平衡，椎間盤物質丟失增多，從而導致椎體退行性改變。　

　　遺傳性因素、創傷、代謝性疾病、職業因素和環境因素可能影響退行性變的嚴重程度。頸椎病患者症狀常表現為頸部疼痛（軸向疼痛）、頸部神經根症狀和脊髓病症狀，對於臨床症狀較重且影響生活的頸椎病患者，臨床醫生在正確把握手術適應證的前提下選擇恰當手術方案，對患者術後轉歸十分重要。　

　　本文根據頸椎病常見症狀及相關研究探討了頸椎病的外科治療。　

　　大多數頸椎病患者僅有輕度頸部疼痛或無頸部疼痛。對於具有頸部疼痛症狀的患者，臨床醫生較難確定頸椎的退行性改變是否與疼痛有關。　

　　慢性頸痛病因及治療　

　　頸椎間盤突出症引起的症狀和體征包括頸部疼痛、放射性上肢痛、某特定肌節無力、某特定皮節感覺減退及神經反射異常。患者在症狀進行性加重且影響生活質量時具有手術指征。　

　　引起慢性頸痛的常見原因 ① 椎間盤退行性病變和（或）關節突關節退行性病變；② 因椎間盤突出或頸椎管狹窄導致的神經壓迫綜合征；③ 頸椎不穩定；④ 揮鞭傷後的軟組織損傷或關節突關節損傷；⑤ 炎症性關節炎，如類風濕關節炎或強直性脊柱炎。　

　　戈爾（Gore）對慢性頸部疼痛自然病程的研究發現，在頸痛發病10年後，79%的患者疼痛減輕。總體上看，43%的患者無疼痛、25%的患者為輕度疼痛、25%的患者為中度疼痛、7%的患者為重度疼痛。疼痛程度與頸椎退行性改變的程度（或其他X線表現）無明顯相關性，但疼痛程度與發病初期的疼痛程度和疼痛是否由創傷引起顯著相關。約18%的慢性疼痛患者相關功能受損。　

　　治療 頸部軸向疼痛鮮有手術指征。部分頸椎不穩定、創傷後關節突關節損傷、C1~C2骨性關節炎患者具有手術指征。由頸椎間盤退行性變所引起的椎間盤源性頸痛可通過手術治療。 克勞德(Cloud）對這類患者的研究表明，前路椎間盤切除和融合術後60%~70%的患者症狀得到改善，醫生在術前應行頸椎間盤誘發性造影以確定疼痛來源。對於病變節段>2個的患者，手術效果差。　

　　頸椎間盤突出的治療　

　　非手術治療 目前，有關頸椎間盤突出症非手術療效的研究比較少。最常用的治療措施包括應用非類固醇類抗炎藥、口服皮質類固醇、硬膜外或選擇性神經根皮質類固醇注射，治療目的是減輕患者炎症反應。其他治療包括采用軟頸托限製頸部活動，牽引、物理治療和手法治療。　

　　外科治療 在患者疼痛難以控製和出現神經功能改變，特別是症狀進行性加重影響患者生活質量，並且影像學表現與患者臨床症狀相吻合時，具有手術治療指征。　

　　前路間盤切除和融合手術是治療頸椎間盤突出的常用手術方法，通常可使患者術後功能恢複較好。有關頸椎前路椎間盤切除融合術後的長期研究表明，多達50%的患者術後影像學檢查顯示頸椎進行性退變，接受頸椎前路融合術的患者術後退變發生率高於未接受融合術患者的退變發生率。　

　　國外學者研究表明，在頸椎前路減壓融合術後10年內，患者融合區相鄰節段發生症狀性神經根病或脊髓病幾率約為20%。在首次手術後的20年內，約25%的患者再次發生相關神經症狀。導致融合區鄰近節段發生退變的原因可能為：① 無論手術與否，退變過程均是自然老化的進展結果；② 融合節段的負荷和應力傳導增加，導致頸椎融合節段的鄰近節段退變加速。　

　　對於具有急性神經根症狀、不伴有長期慢性頸部疼痛、軟性椎間盤突出位於後外側或椎間孔內的患者（其椎間盤高度保持良好，且不伴有頸椎不穩定），臨床醫生適宜實施後路椎間孔切開術。該手術優點是避免頸椎融合，較早恢複功能，缺點是對位於神經根腹側的病變組織（特別是骨贅）較難去除，關節突關節去除過多（超過50%）可發生頸椎不穩定。85%~90%的適應證選擇恰當患者的療效較好。　

　　其他手術方法包括前路椎間盤切除不融合手術、後路椎間孔切開椎間盤切除術、人工頸椎間盤置換術等。　

　　對脊髓型頸椎病自然病程的研究提示，此類患者預後不佳。多數患者的神經功能在處於一段平台期後發生惡化，總體病情呈階梯狀惡化。因此除非由於年齡或內科情況不適於手術，大多數脊髓型頸椎病患者應該手術治療。　

　　脊髓型頸椎病的臨床表現及治療　

　　症狀 頸椎病造成脊髓壓迫時可導致相關症狀，如全身疲乏、無力、手部笨拙、失去平衡、步態不穩及膀胱直腸功能障礙，患者可能伴有輕度疼痛。　

　　體檢可見頸部活動度下降（特別是伸展活動範圍減小），肌肉萎縮無力，肌束顫動，手部協調性差，肌肉張力升高，共濟失調性步態，羅姆伯格（Romberg）征陽性。上肢神經反射表現多樣，下肢神經反射通常亢進，病理反射常為陽性。針刺痛覺和震動覺異常提示脊髓嚴重受累。　

　　影像學表現 脊髓型頸椎病患者具有多種影像學表現。多數脊髓型頸椎病患者有先天性椎管狹窄，椎管正中矢狀徑小於10 mm，X線示椎體前後緣骨贅、椎骨向後滑移（常見於C5~C6和C6~C7）、椎骨向前滑移（常見於C3~C4和C4~C5）。　

　　MRI顯示局部脊髓壓迫及急性軟組織間盤突出。80%的患者脊髓壓迫位於前方，脊髓後方的壓迫可能來自肥厚的黃韌帶。受壓脊髓變形，前後徑變短，左右徑變長。20%~40% 的患者可能存在脊髓軟化。　

　　治療 脊髓型頸椎病患者病情進展較緩慢，對脊髓型頸椎病自然病程的研究提示，此類患者預後不佳。多數患者的神經功能在處於一段平台期後發生惡化，總體病情呈階梯狀惡化。少數患者可能出現急性惡化甚至出現截癱。　

　　除非由於年齡或內科情況不適於手術，大多數脊髓型頸椎病患者應該手術治療（如前路椎間盤切除或椎體切除融合術、椎管擴大成形術、前路減壓融合聯合後路融合內固定術）。　

　　脊髓壓迫的部位以及造成脊髓壓迫的原因、外科醫師對術式的熟悉程度、患者的意願都是決定手術方式的重要因素。　

　　前路減壓融合術最適於治療受前方壓迫的脊髓型頸椎病患者。術後60%~70%的患者神經功能得到改善。由於接受手術的椎體節段越多，術後與重建相關的並發症發生率也越高，故多數醫生僅為3個或3個以下節段脊髓壓迫患者選擇前路減壓手術方案。　

　　椎管擴大成形術是僅有脊髓後側受壓患者的首選治療方式。60%～75%的患者可以達到長期改善的治療效果。椎管擴大成形術可增加椎管正中矢狀徑和橫截麵積，直接解除脊髓後側壓迫，同時使脊髓向後方移位，從而間接解除來自前方的壓迫。適於此術式的條件包括頸椎矢狀麵對線呈中立位到前突位、頸椎穩定、多節段脊髓受壓。椎管擴大成形術的長期並發症包括頸椎活動度下降、慢性頸痛（多達30%）及椎管狹窄複發。術後近期並發症包括C5運動神經失用（3%～5%，通常出現於術後24～48小時內），多數患者的並發症可以緩解。　

　　隨著MRI檢查的普及，越來越多的患者在沒有神經症狀或脊髓病證據的情況下， MRI顯示脊髓受壓。此類患者最好行非手術治療，但應接受定期檢查，以及時發現脊髓型頸椎病。