塞思・萊奧波德 美國西雅圖華盛頓大學醫學院骨科和運動醫學係

　　一位患有右膝骨關節炎的65歲婦女，被其初級保健醫師轉到骨科會診。她有點高血壓，但控製良好，除此之外她的身體健康。她身高5英尺5英寸（165 cm），體重160磅（73 kg），因此，她的體質指數（體重的公斤數除以身高米數的平方）是26.6。她的關節炎並非局限於膝關節的某一部分，而是呈彌漫性並很嚴重。她有輕微關節變形，骨質量良好。在過去幾年中，她可以用吲哚美辛控製右膝疼痛，但最近這種方法已不能完全止痛。幾個月前，她接受了一次關節內皮質類固醇注射，但療效有限。外科醫師向她推薦全膝關節成形術。病人聽她的一位朋友說，這位外科醫師用一種“微創”方法為他施行了全膝關節置換術，手術效果不錯。病人在互聯網上調查了這種方法，她不能確定該怎麼辦。病人問初級保健醫師是否建議自己考慮“微創”手術。

　　臨床問題

　　骨關節炎累及的人數多於任何其他關節疾病，是在大多數65歲以上人群中導致長期失能的最常見原因。原發性骨關節炎在40歲前罕見，但此後（其患病率）每十年遞增一次，變得越來越常見。

　　病理生理學和療效

　　盡管骨關節炎的標誌是關節軟骨損耗，並且伴有下麵的骨改變，但該病的病理生理學是複雜的，尚未被完全了解。許多因素似乎與該病的發生相關，包括損傷、遺傳、組織結構改變和軟骨細胞老化。骨關節炎的解剖學特征包括關節軟骨損耗、軟骨下骨質象牙化（或“硬化”）、骨贅（或“骨刺”）形成以及存在退行性軟骨下囊腫（圖1）。一些病人存在有臨床意義的炎症。當膝部骨關節炎變得嚴重時，可發生關節畸形,最常見的是膝內翻（弓形腿）或膝外翻（X型腿）。

　　全膝關節成形術包括下列操作：去除受損的關節軟骨，糾正關節畸形，用人工軸承置換磨損的軟骨承壓麵（在股骨、脛骨和髕骨上）（圖2）。關節成形術不是一種減緩疾病的手術，而是一種對生物學問題的機械解決方案。對於某些有嚴重關節損害的病人而言，關節成形術有可能是他們恢複運動和擺脫疼痛的唯一選擇。然而，關節成形術是一個大手術，並且康複有難度。基於這些原因，外科醫師和病人都對減少全膝關節成形術創傷性的方法感興趣。大量不同的手術和技術全都旨在減少手術中發生的組織損傷量，它們被統稱為“微創手術”（表1）。

　　微創方法的主要優點包括術後疼痛較輕、住院時間較短、四頭肌控製恢複較早（可縮短患者依賴外部裝置行走的時間）和恢複期較短。

　　臨床證據

　　評價微創全膝關節成形術潛在益處的臨床研究有許多不足之處。隨機臨床試驗很少，在其中的一項試驗中，科利塞克等在80例病人中，對微創手術與傳統方法進行了比較。一項最大規模的非隨機研究納入連續200次全膝關節成形術（100次使用傳統方法，100次使用微創方法。

　　在我們的研究中，我們比較了100次微創手術和50次用傳統方法進行的手術。我們發現，微創法使患者的住院時間從3.7天縮短至2.8天（P<0.001）。微創手術還顯著降低2周和6周時接受麻醉性鎮痛劑和2周時需要輔助裝置步行的病人比例。

　　臨床應用

　　無論全膝關節成形術是采用傳統的還是微創的方法進行，它都是一個大的外科介入術，具有手術伴隨的所有危險。

　　對於一位病情適合並且願意承受手術相關性危險的病人，如果他（她）盡管接受了非手術幹預但仍有持續性中重度活動相關性疼痛，則考慮(為其)施行外科手術是合理的。病人應該有顯著關節損害的放射學證據，而且，如果放射學影像與症狀看起來不一致，則醫師應考慮導致病人疼痛的其他原因。全膝關節成形術的禁忌證包括活動性感染等。在考慮手術治療時需要考慮的一個基本因素，是病人是否有能力並且願意參加強化術後理療項目。

　　一旦決定施行手術，則討論的議題可轉到傳統方法和微創方法哪個更適合。可在大量麻醉方法中選擇一種進行麻醉。無論是全身麻醉還是局部（脊髓或硬膜外）麻醉，加或不加輔助性外周神經阻滯，都是合適的。

　　在手術過程中，病人的膝部通常被置於一定程度的屈曲位，並用止血帶控製來減少出血。傳統方法使用前方縱切口，長度為6~9英寸，而微創手術經常使用短些的沿髕骨內側緣的前內側切口，遠端延長到脛骨結節水平。傳統方法隨後有可能涉及一道穿過四頭肌肌腱的縱向切口，而微創手術則打開內側囊並向近端延長，然後斜向小幅（通常1~3 cm）進入股(肌)中間平麵或股（肌）下平麵，並且避開四頭肌肌腱（圖3）。在傳統方法中，髕骨隨後被向外翻轉，而在微創法中，髕骨被側向牽拉但不翻轉。在傳統方法中，脛股關節隨後被脫開而且膝部過度屈曲。在微創法中，脛股關節保持原位而不脫開。

　　這兩項技術都使用切骨夾具和解剖標誌來確定脛骨和股骨切除的深度和方向。將試驗性置入物放在切除後的骨表麵，然後評估關節穩定性、韌帶平衡和活動範圍。如果滿意的話，就插入最終部件（圖4）。最後進行止血、衝洗和關閉關節。

　　恢複期各不相同。無論是傳統手術還是微創手術後，都應使用合適的血栓預防治療。

　　不良反應

　　無論是微創手術還是傳統手術，全膝關節成形術的許多並發症相似。最令人害怕的並發症是關節感染，發生於不到1%的病人。相反，即使采用了恰當的血栓預防治療，血栓栓塞性疾病也很常見。

　　在一些研究中，與微創方法相關的特殊問題包括平均對線較差，或對線方麵的離群值發生率增加等。

　　不確定領域

　　如前所述，“微創”全膝關節成形術的命名包含了外科技術的幾項不同改良。目前尚未確定這些改變中哪一項是改善病人的轉歸所必需的。微創方法中的所有要素越來越多地被放在一起使用（表1）。因此，將來似乎不太可能進行任何臨床試驗，來區分（例如）保留四頭肌肌腱的益處，與避免或減少脛股關節脫開所帶來的益處。

　　指南

　　目前尚無微創全膝關節成形術的正規指南。在2004年，美國髖和膝外科醫師學會發表了一份有關微創髖和膝關節成形術的指導性說明，引證了兩種方法的潛在優缺點。

　　建議

　　小病曆中描述的病人有可能是微創全膝關節成形術的合適候選人，但應對她的特殊情況進行更多思考。

　　（N Engl J Med 2009;360:1749-58. April 23, 2009）（呂國平 譯）

　　（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2009年35卷17期。）