【CMT&CHTV 文獻精粹】

導語：隨著老齡化社會的到來，髖部骨折手術患者中認知功能受損的比例日益增加。麻醉方式的選擇對術後認知功能恢複和譫妄的發生具有重要影響。本文通過對一項隨機臨床試驗的二次分析，探討了腰椎麻醉與全身麻醉在不同認知功能狀態下患者的術後效果，為臨床麻醉選擇提供參考。

研究背景

術後譫妄是老年外科患者常見的並發症之一，發生率在11%~45%之間，與術後死亡率、認知功能下降、住院時間延長和醫療成本增加密切相關。術前認知功能受損的患者術後譫妄的風險更高。盡管有研究建議腰椎麻醉可能減少認知功能受損患者術後譫妄的發生，但以往研究中腰椎麻醉與全身麻醉在這一人群中的比較缺乏數據。REGAIN試驗比較了1600名老年患者在髖部骨折手術中腰椎麻醉與全身麻醉的結果，但未報告認知功能受損與未受損患者之間的麻醉類型與譫妄或其他結果的關聯。

Alzheimer's & Dementia雜誌曾發表了題為“Outcomes with spinal versus general anesthesia for patients with and without preoperative cognitive impairment: Secondary analysis of a randomized clinical trial”的文章，旨在評估術前認知功能受損與腰椎麻醉或全身麻醉對術後新發或加重譫妄的影響。

研究設計

本研究為REGAIN試驗的二次分析，研究對象為50歲及以上接受髖部骨折手術的患者(圖1)。患者通過多中心隨機對照試驗被隨機分配到腰椎麻醉組或全身麻醉組。研究主要評估了術後1~3天的譫妄發生率和嚴重程度，次要結局包括住院期間的並發症和60天的功能恢複情況。研究使用了3D-CAM譫妄評估量表作為篩查工具，並采用WHODAS 2.0評估60天的功能狀態。

研究結果

譫妄發生率

在對1 455名患者的分析中，新發或加重的譫妄發生率為23.9%(表1)。腰椎麻醉組與全身麻醉組的具體發生率分別為170/727(23.4%)和178/728(24.5%)，兩組間的差異並不明顯(OR=0.85, 95%CI：0.60~1.19)。結果表明，在術後譫妄的預防上，兩種麻醉方法並沒有明顯的優勢。

認知功能受損患者亞組分析

在認知功能受損的患者亞組中，腰椎麻醉組的譫妄發生率為100/295(33.9%)，而全身麻醉組為107/283(37.8%)(兩組相比，OR=0.85，95%CI：0.60~1.19)。此結果提示，在認知功能受損的患者中，腰椎麻醉與全身麻醉在預防術後譫妄方麵同樣沒有顯著差異。

認知功能正常患者亞組分析

在認知功能正常的患者亞組中，腰椎麻醉組70/432(16.2%)和全身麻醉組71/445(16.0%)的譫妄發生率幾乎相同(OR=1.02, 95%CI：0.71~1.47)。這進一步強調了在沒有認知損害的患者群體中，選擇腰椎麻醉或全身麻醉對術後譫妄的影響不大。

譫妄嚴重程度及住院並發症

無論患者術前認知功能如何，腰椎麻醉與全身麻醉在譫妄的嚴重程度上均未顯示出顯著差異。此外，住院期間的並發症和死亡率在兩組之間也沒有差異，說明麻醉方式對於這些次要結局的影響有限(表2)。

60天功能恢複與長期預後

在60天的功能恢複評估中，無論是腰椎麻醉還是全身麻醉，兩組患者在死亡、無法獨立行走、轉移至護理機構等方麵的長期預後相似。WHODAS 2.0評分也未能揭示兩組間在功能恢複上的顯著差異(表2)。

總結討論

本研究結果表明，麻醉類型(腰椎麻醉與全身麻醉)與術後譫妄及功能恢複結果之間無明顯關聯，且無論患者術前是否存在認知功能受損。這一發現為臨床麻醉選擇提供了重要參考，提示在沒有禁忌症的情況下，腰椎麻醉和全身麻醉均可作為老年髖部骨折手術的安全選擇。研究的局限性包括部分數據缺失，可能影響分析結果的準確性。未來的研究應進一步探討影響術後恢複的其他因素，以改善認知功能受損患者的術後預後。

參考文獻

O'BRIEN K, FENG R, SIEBER F, et al. Outcomes with spinal versus general anesthesia for patients with and without preoperative cognitive impairment: Secondary analysis of a randomized clinical trial[J].Alzheimers Dement. 2023, 19(9):4008-4019. DOI:10.1002/alz.13132.

編輯：且行

二審：耳東

三審：清揚

排版：半夏