湖南省人民醫院 劉寶榮

骨科慢性疼痛的診療現狀

骨科門診常見慢性疼痛疾病包括骨關節炎、腰背痛、凍結肩、骨質疏鬆症等，大部分患者因疼痛影響正常工作、生活就診。2013年《柳葉刀》的一篇文章顯示，骨關節炎是中國人十大致殘性疾病之一。80%的骨關節炎患者都有持續性疼痛或活動受限的經曆，但多數患者僅在疼痛頻發和(或)無法忍受的情況下才就診。

目前骨科慢性疼痛的治療藥物包括對乙酰氨基酚、非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物、三環類抗抑鬱藥、鈣/鈉通道調節劑等。2013年在中國進行的、共有100位醫生和250例慢性疼痛患者參與的調查研究顯示，97%的醫生選擇NSAIDs藥物治療慢性疼痛，僅4.9%的慢性疼痛患者使用阿片類藥物，對阿片類藥物不良反應的擔憂是阿片類藥物使用障礙的主要原因。由於藥物選擇的差異，僅66.67%的慢性疼痛患者對治療滿意;不滿意的原因主要是鎮痛藥物未能緩解疼痛，其患者占比為85.7%。

骨科醫生治療慢性疼痛藥物選擇的常見誤區

不參考世界衛生組織(WHO)鎮痛藥物三階梯用藥原則

建議在處方藥物前，使用疼痛量表對患者進行疼痛評估。輕度疼痛(數字等級評價量表，≤3分或不影響睡眠)給予非阿片類藥物，中度疼痛(4~6分或影響睡眠)給予弱阿片類藥物或低劑量的強阿片類藥物，重度疼痛(大於7分或無法入睡)給予強阿片類藥物。

對所有慢性疼痛的患者習慣處方NSAIDs

傳統NSAIDs和選擇性NSAIDs[環氧化酶2(COX-2)抑製劑]都有引發消化道損傷、心腦血管疾病等不良反應的風險，特別是老年患者、既往有胃腸疾病史、慢性腎髒病史、心腦血管病史者應禁止或避免使用NSAIDs。

這種從一階梯鎮痛藥物起始的處方習慣易造成NSAIDs類藥物的過量使用，考慮患者對藥物的耐受性，應該根據不同的疼痛情況選擇不同階梯藥物。

對阿片類藥物的不良反應不甚了解

常見副作用包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿瀦留、呼吸抑製等。不良反應的發生與多種因素有關，如個體差異、年齡因素、肝腎功能、藥物劑量、藥物相互作用等。積極地預防性治療可以減輕阿片類藥物的不良反應。國外眾多指南以及權威組織觀點認為，全麵管理阿片類藥物的不良反應是患者治療的重要組成部分。

丁丙諾啡透皮貼劑——簡單方便、安全有效

丁丙諾啡是μ阿片受體部分激動劑，其產生呼吸抑製和成癮性發生的風險較嗎啡、芬太尼等μ受體完全激動劑低。丁丙諾啡透皮貼劑7天持續、穩定釋放丁丙諾啡，老年、腎功能不全患者無需調整劑量，適用於骨關節炎、下腰痛及其他骨科慢性疼痛患者的長期治療。

筆者兩年門診使用丁丙諾啡貼劑約1300餘例患者，其中80%是骨關節炎患者，平均67歲，初診時，患者使用數字等級評估量表的疼痛平均評分為4.4分，經丁丙諾啡透皮貼劑治療一周後，疼痛平均評分降至2.6 分，疼痛明顯得到改善。

首次使用丁丙諾啡透皮貼劑的注意事項

首次使用貼劑，建議在醫務人員的指導下進行，必要時可使用半貼(揭開一半的防粘墊片，勿直接剪開貼劑)。

貼劑應連續使用7天。

為保證最佳治療效果，避免不良反應，建議第一次使用3天內，注意休息，多飲水和(或)濃茶、咖啡，食巧克力，減少日常活動，如逛街、旅遊、駕車等，避免熱水浴、酗酒等。

有少數患者在用藥初期會出現惡心、嘔吐、頭暈等不適症狀。上述不適症狀大多在3~7天內緩解，不會對身體造成器質性傷害。如症狀未緩解甚至加重，請撕掉貼劑並及時複診。