58歲，女性，因為膿毒性休克住ICU。入院後放置小孔徑鼻十二指腸喂養管，放置後很快出現腹部膨隆，腸鳴音消失，血流動力學不穩定。

腹部X線如下圖顯示腹部右上象限空氣影(藍色星)，黃色箭頭為喂養管：

腹部CT顯示喂養管(黃色箭頭)穿透腸道(藍色箭頭)，腹膜後間隙可見空氣影(綠色星)：

口服造影劑漏到了右側腹膜後間隙(紅色箭頭)：

隨後急診手術，引流腹膜後積液，拔除引流管。最終死亡。

文獻出處：

Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):930-931. doi: 10.1007/s00134-017-4686-3. Epub 2017 Jan 25.

A nasoenteral feeding tube barking up the wrong tree.