患者信息

患者女性，60歲，以“反複腰背痛20餘年，加重5年”被收入華西醫院內分泌科。20多年前患者無明顯誘因出現陣發性腰背痛，伴頸後、雙肩關節疼痛。分別在5年、3年前無明顯誘因出現腰背痛加重。2年前在用手提拉重物後再次出現腰背疼痛加重伴明顯活動受限，在當地骨科醫院診斷腰3椎體壓縮性骨折，臥床製動後活動能力逐漸恢複。近兩年連續2次於外院就診，予以輸注唑來膦酸治療，自覺症狀無好轉。

3個月前因腰背疼痛就診，診斷為“重度骨質疏鬆症伴骨折”。為求進一步診治，遂入本院內分泌科。自患病以來身高較年輕時下降3 cm。既往高血壓病史10年，血壓控製可。患者15歲初潮，48歲絕經，孕2次，順產1胎，流產1胎，哺乳2年。餘個人史及家族史無特殊。

體格檢查

入院體格檢查示生命體征平穩，神誌清楚。身高153 cm，體重53 kg。胸骨柄膨大伴壓痛，無明顯紅腫。心、肺、腹未見明顯陽性體征。旋頸征陽性，脊柱、棘突無壓痛及叩痛，雙肩關節活動無受限。手掌、腳掌可見輕度皮膚脫屑。餘無特殊。

輔助檢查

1

常規及生化檢查

血鈣2.22 mmol/L(參考範圍2.1～2.7 mmol/L，下同)、血磷1.18 mmol/L(0.81～1.45 mmol/L))、尿鈣3.98 mmol/24 h、尿磷15.52 mmol/24 h、堿性磷酸酶(ALP)117 IU/L(50～135 IU/L)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)17.35 μg/L(11.4～24.6 μg/L)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b片段(TRAP-5b)2.47 U/L(1.87～4.75 U/L)、Ⅰ型膠原羧端肽(CTX)0.368 ng/ml(0.3～0.584 ng/ml)、甲狀旁腺素(PTH)8.65 pmol/L(1.6～6.9 pmol/L)、25-羥維生素D 70.94 nmol/L。血常規、大小便常規、肝腎功、電解質、血清白蛋白電泳、免疫固定電泳、血輕鏈、尿輕鏈、血沉、C反應蛋白、白細胞介素6、人類白細胞抗原B27(HLA-B27)、免疫球蛋白、ENA抗體譜、ANA抗體、T細胞亞群分析等未見明顯異常。

2

骨密度及影像學檢查

雙能X線吸收測定法(DXA)示腰1至腰4、股骨頸、全髖骨密度值分別為0.588、0.632、1.069、0.711、0.678、0.624 g/cm2，對應的T值分別為-3.7、-3.9、-0.7、-3.6、-2.1、-2.7，其中腰3椎體骨密度明顯更高。胸椎正側位X光片示胸骨、雙側鎖骨近端及第1肋局部稍增粗、骨質密度增高(圖1A、圖1B)，腰3椎體骨密度較其他椎體明顯增高(圖1C、圖1D)，胸11、腰3、5椎體楔形變。骨顯像示雙側胸鎖、第一肋胸關節及胸骨柄骨代謝增高(圖1E)。雙上肢超聲：各關節、骨無明顯異常，右側肱二頭肌長頭腱腱鞘積液。

3

病理檢查

腰3椎體行骨活檢示出血壞死組織中見少許鈣化死骨片伴纖維組織增生，個別炎細胞浸潤。

最終診斷

(1)SAPHO綜合征;

(2)嚴重骨質疏鬆症伴胸11、腰3、腰5椎體壓縮性骨折;

(3)椎間盤突出症。

治療及隨訪

在輸注唑來膦酸後，患者腰背痛情況有所改善，骨轉換指標提示CTX從0.368 ng/ml下降到0.087 ng/ml。加用美洛昔康7.5 mg qd後胸骨陣發性疼痛消失，腰痛進一步緩解。出院後繼續口服鈣片600 mg qd、阿法骨化醇0.5 μg qd、美洛昔康7.5 mg qd。自覺疼痛較用藥前好轉，但活動時仍會加重。偶有胸骨及腰痛加重時將美洛昔康間斷加量到7.5 mg bid。輸注唑來膦酸6個月後患者自覺腰背痛再次逐漸加重，9個月後遂到本院要求再次輸注唑來膦酸，入院後查CTX為0.325 ng/ml，血尿鈣磷及其他常規檢查無明顯異常。骨顯像和胸腰椎影像學較之前無明顯變化。骨密度提示腰椎骨密度平均增長7.4%(表1)。再次輸注唑來膦酸後疼痛再次較前緩解，CTX降至0.086 ng/ml。方案無調整，帶藥出院，繼續隨訪。

討論

SAPHO綜合征是一種主要累及骨、關節及皮膚的慢性無菌性炎症，主要表現為滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎，故名SAPHO。其發病率常認為<1/10 000，好發年齡為40～60歲，男女發病幾率相當。目前認為其可能為原發性炎症性骨病，其機製主要與免疫、感染和遺傳三方麵有關。本病的臨床表現主要為皮膚和骨關節及皮膚損害。骨關節損害包括骨炎、骨肥厚、滑膜炎、關節炎、韌帶附著端病等。受累部位與發病年齡有關，兒童或青少年最易累及長骨幹骺端，其次為前上胸壁和脊柱，成人受累骨主要是肋胸鎖骨，其次為中軸骨，包括脊柱和骶髂關節。超過90%的SAPHO綜合征患者有關節受累，滑膜炎通常表現為大關節部位的非侵蝕性少關節炎型。症狀主要表現為骨或關節的疼痛、壓痛，程度可以很嚴重並持續多年，也可發生發熱和局部水腫。骨顯像可特異性的顯示患者胸鎖關節、胸骨柄骨肥厚，呈現“牛頭征”。SAPHO綜合征的皮膚病變發病率為50%～70%，嚴重程度不一，主要表現為膿皰瘡和重度痤瘡，特征性病變是掌趾部膿皰瘡、爆發性痤瘡和膿皰性銀屑病等。男性中痤瘡發生率高，女性患者則以掌趾部膿皰瘡較為常見。實驗室檢查對SAPHO綜合征並無診斷意義，炎症指標多正常或輕度升高，部分患者HLA-B27陽性。其診斷標準常用Kahn標準，符合以下任意一條即可診斷：(1)骨和關節病變伴有掌趾膿皰病或尋常型銀屑病;(2)骨和(或)關節病變伴有嚴重型痤瘡;(3)成人孤立的無菌性骨肥厚或骨炎;(4)兒童慢性複發性多灶性骨髓炎;(5)骨和關節病伴有炎性腸病並同時除外感染性骨炎和腫瘤骨轉移。

SAPHO綜合征的治療以緩解症狀為主，非甾體抗炎藥(NSAIDs)是目前認可的一線用藥，少部分患者使用抗生素有效，病變組織培養陽性的患者療效可能更顯著。對於使用NSAIDs和止痛藥後病情反複的患者，使用糖皮質激素可能可以取得較好效果。對於激素用量較大或反複複發的SAPHO患者，可用改善病情抗風濕藥(DMARDs)。部分研究發現拮抗腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)的單克隆抗體在使用NSAIDs、糖皮質激素和DMARDs後病情反複的SAPHO綜合征患者中起效迅速。二膦酸鹽可通過抑製骨吸收、降低骨轉換或可能通過抑製白細胞介素1、白細胞介素6和TNF-ɑ等炎症介質的產生發揮作用，SAPHO綜合征患者靜脈輸注二膦酸鹽可使骨痛明顯緩解，即使在使用NSAIDs、糖皮質激素和DMARDs後病情仍反複的患者中也有良好的效果。骨轉換指標的抑製程度可反映使用二膦酸鹽後的臨床療效，在隨訪過程中可和症狀改變一起協助確定二膦酸鹽的使用間隔。