多發性骨髓瘤(MM)臨床表現複雜多樣、影像學表現無特異性，常被誤診為骨質疏鬆等疾病而進行治療。現總結分析我院收治的1例椎體成形術(PKP)術後再發骨折集群現象為主要表現的MM患者的誤診原因及治療方法，旨在提高對該病的認識。

        病例資料

        患者，男，73歲，主因胸、腰椎體成形術後腰背部疼痛不緩解1個月餘，於2015年7月入院。患者於2014年6月無明顯誘因出現腰痛，呈持續性，活動後加重，在當地醫院行X線、MRI檢查，診斷為老年性骨質疏鬆，L2、L3椎體壓縮性骨折(OVCFs)(圖1)。同年9月於當地醫院行PKP，術後疼痛緩解(圖2)。2015年4月再次出現胸背部疼痛，性質同前，X線檢查示T6、7OVCFs(圖3)，分別行T6、7PKP(圖4)，術後症狀緩解。術後1個月胸背部疼痛再次出現，診斷為T8椎體壓縮骨折行第3次PKP(圖5、6)，術後症狀再次減輕。二次術後1個月，再次以症狀複發就診於當地醫院，X線、MRI示T9OVCFs，第4次行T9PKP(圖7)，此次術後症狀減輕不明顯。2015年7月再次出現症狀加重，就診於我院，X線、MRI提示T3，T11壓縮性骨折(圖8)，患者要求再次進行PKP。VAS評分每次術前在6～7分，術後3～4分波動，入院查體：脊柱生理曲度可，無明顯活動受限，T3、T5～9、L3～5棘突水平壓痛及叩擊痛(+)，雙側椎旁無壓痛，無下肢放射痛。

        既往史：高血壓病史1年，最高達200/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口服硝苯地平緩釋片控製血壓。2014年8月、2015年4月、2015年5月及2015年6月多次於外院行骨水泥PKP，並多次靜脈輸注懸浮紅細胞，同時，患者自第一次PKP術後起長期服用抗骨質疏鬆藥物治療。在第4次PKP術中取活檢，見少量造血細胞及增生的漿細胞樣細胞，不除外漿細胞骨髓瘤。後行實驗室檢查：ALB32.30g/L，GLB82.50g/L，Hb79g/L，ESR140mm/h，CRP9.30mg/L，ALP100U/L，Ca2.29mmol/L，PHOS1.27mmol/L，血IgG58.10g/L，血κ輕鏈23.9g/L，血λ輕鏈<0.14g/L，尿κ輕鏈3230mg/L，尿λ輕鏈12.9mg/L，尿κ/λ比值250.39，血β2-MG12.8mg/L。骨髓穿刺結果：幼稚漿細胞13.5%，隨轉入血液科治療，再次行骨髓穿刺結果漿細胞24%，流式細胞學證實為單克隆漿細胞，免疫固定電泳IgG-kappa陽性，IgG6760mg/dl，尿kappa8.036g/24h，確診為MMIgG-k型DSIIIA期，ISSIII期。行BD方案化療。治療1個療程後，疼痛明顯緩解，VAS由7分降至1～2分。患者接受BD方案化療9個療程，未出現明顯不良反應，骨痛明顯緩解，能夠下床活動。

        討論

        骨質疏鬆症臨床常見，OVCFs是其最嚴重並發症之一，可發生於不同性別和任何年齡，多見於絕經後婦女和老年男性。臨床上大多為原發性骨質疏鬆。診斷原發性骨質疏鬆需除外其它引起骨質疏鬆的疾病。目前椎體成形術(PVP/PKP)以其創傷小、減輕疼痛、增強椎體強度、可迅速改善患者生活質量等優勢，被普遍認為是治療骨質疏鬆OVCFs較為理想的手術方法。

        然而，隨著PKP的廣泛開展，其局限性及並發症也逐漸顯現，其中術後再發骨折是PKP術後主要的並發症之一。有回顧性研究表明，PKP出現再發骨折的概率大於PVP，其中手術後相鄰椎體再發性骨折所占比例>50%。普遍認為引起PKP術後再發性骨折的原因主要包括：(1)骨密度低(BMD)：若同時有其它危險因素會增加骨折的危險性，再發骨折也與骨質疏鬆的程度有關。Lu等研究提出低BMD是PKP術後再發骨折的主要因素，有研究也表明手術後抗骨質疏鬆治療能明顯降低再發骨折的發生。(2)骨水泥因素：雖然注射骨水泥後可增強椎體強度，但也同時增加相鄰椎體的椎間壓力，這就導致未骨折的椎體在日常活動中承受的應力更大，出現骨折的風險更高。另外，骨水泥在椎體內的分布不均和椎間盤滲漏也會影響相鄰椎體的應力的改變而增加未強化椎體發生骨折的風險。(3)椎體因素(椎體畸形程度)：椎體骨折後所致的後凸會導致不同程度上的重心前移，使椎體前方的應力集中，從而導致骨折。所以要求手術盡可能地恢複椎體前柱的高度並矯正脊柱後凸，從而減少手術椎體和相鄰椎體發生再骨折的風險，這也是PKP比PVP的優勢之一。

        但也有不同的觀點，Chen等指出椎體前柱(AVH)恢複超過25px，則相鄰椎體骨折概率增加2.59倍，AVH每增加1%，相鄰椎體骨折的風險增加7倍，認為椎體高度的恢複是導致鄰近椎體骨折的因素。Yon等對244例行PVP的患者進行回顧性分析並得出椎體高度的恢複增加手術後鄰近椎體骨折差異有統計學意義，認為手術糾正後凸畸形是臨近椎體再發骨折的危險因素。

        文獻資料顯示骨質疏鬆PKP後多為單次再發骨折，極少出現多次再發骨折。本例與之有明顯不同，自發病始至最後確診為MM1年內5次骨折，行4次PKP。目前，尚無OVCFs行PKP術後出現VCF次數如此之多的案例報道。因此，臨床上對此類反複多次PKP術後再骨折的病例，應及時查找病因並調整治療方案，反思診療思路，重新進行分析並排除其它疾病。原發性骨質疏鬆症的診斷不僅需要有其臨床表現、必要的影像學資料、滿足骨量減少標準，還應除外引起繼發性骨質疏鬆的疾病，包括低磷性骨軟化症、甲狀旁腺功能亢進症、MM及骨轉移瘤等。

        再發骨折集群現象是指PKP術後短時間內多次發生骨折的現象，本例與之符合。這種現象多見於激素應用所致的骨質疏鬆性椎體骨折，尚未見到發生於MM骨病的報道，分析原因可能是MM多在內科治療，接受PKP病例尚少。一般認為PKP是治療MM椎體壓縮骨折的有效方法，但本例PKP術後疼痛緩解並不持久，與文獻報道不符，分析原因，可能是MM在確診MM並經過內科治療後才接受的PKP手術，而本例則是單純PKP術後未進行化療時病情仍然進展，所以止痛效果不能維持。從這個角度也說明MM椎體骨折需要綜合治療，多學科合作才能提高療效。

        MM臨床表現無特異性，骨質疏鬆是其表現之一，常被誤診為骨質疏鬆症，從而延誤診治，文獻報道我國MM誤診率高達至少70%，患者自發病到確診往往需要至少1年時間。這也從某種程度上說明了骨科醫生對此病認識不足，也反映了當下熱衷於技術的開展，忽略了臨床思維的訓練。該病例反複出現症狀多次再發骨折仍未引起重視，一味地單向思維，應引起深思，筆者認為，對於65歲以上老年人的骨質疏鬆症診斷應慎重，注意進行鑒別診斷，尤其是PKP症狀不緩解的病例更應提高警惕。

        MM好發中老年人群，中國中位發病年齡59歲，男女比例1.54∶1，發病率占所有惡性腫瘤的1%，占所有血液係統腫瘤的10%。該病臨床表現複雜多樣，症狀不典型。骨痛是主要的早期症狀，以進行性加重的腰骶部疼痛最為常見，其次是胸痛、四肢痛等其它部位的疼痛。隨著疾病的進展、骨質破壞逐漸加重，可出現承重部位骨骼變形、破壞區病理性骨折等表現，腰背痛常為首發表現，也可以出現貧血、血小板減少等。晚期常會出現腎損害並反複感染，表現為血尿、蛋白尿、腎功能不全等，往往會被誤診為慢性腎功能不全。實驗室檢查：骨髓漿細胞升高，免疫固定電泳檢測血清免疫球蛋白升高/免疫球蛋白遊離輕鏈升高，細胞分子遺傳學異常。

        低磷性骨軟化症/佝僂病，發生在成人骨骺生長板閉合以後者稱為骨軟化症，發生在嬰幼兒和兒童骨骺生長板閉合以前者稱為佝僂病，兩者的病因和發病機製基本相同。二者常有明顯的家族遺傳病史。近年來報道長期服用阿德福韋酯可致低磷性骨軟化症。常發生於青、中年人群，男女發病率相仿。典型表現為骨痛、骨畸形和假性骨折。除腰腿痛、肌無力，行走困難等外，負重後疼痛加重特別明顯，輕微損傷、碰撞或跌倒後易引起肋骨、脊椎和骨盆骨折。

        實驗室檢查常表現為血鈉、鉀、鈣正常，血磷下降，血清堿性磷酸酶明顯升高。X線檢查表現為全身普遍性骨密度降低、畸形和假性骨折(Looser線)，其中以特征性骨畸形和Looser線的診斷意義較大;BMD檢查可見皮質骨骨量明顯減低;CT、MRI及奧曲肽顯像(99mTc-TOC)等檢查可進一步發現腫瘤、明確病灶。

        甲狀旁腺功能亢進症：分為原發性和繼發性兩種，主要為各種原因致甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多導致的一組臨床症候群，包括高鈣血症、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質沉著症和以皮質骨為主骨吸收增加等。骨骼病變多是廣泛骨丟失、纖維性囊性骨炎、棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表現為廣泛的骨關節疼痛伴明顯壓痛，多由下肢和腰部開始，逐漸發展至全身以致活動受限。有研究表明約30%的患者有自發性病理性骨折和纖維性囊性骨炎，有囊樣改變的骨常呈局限性膨隆並有壓痛，好發於頜骨、肋骨、鎖骨外1/3端及長骨。

        多數患者無特殊體征，在頸部可觸及腫物者約10%～30%;骨骼有壓痛、畸形、局部隆起和身材縮短等;實驗室檢查常表現為血遊離鈣值升高，血清堿性磷酸酶升高，血PTH值水平增高。X線表現和病變的嚴重程度相關，典型的表現為普遍性骨質稀疏，密度減低、骨小梁稀少、皮質變薄呈不均勻板層狀或骨小梁粗糙呈網狀結構。纖維性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮區，長骨骨幹多見，也可見於骨盆、肋骨、鎖骨和掌骨等部位。囊腫部位或承重部位好發生病理性骨折，常為多發性;BMD檢查多為皮質骨骨量明顯減低。

        骨轉移癌：骨骼是惡性腫瘤的常見轉移部位之一，其中乳腺癌和前列腺癌發生骨轉移癌最為常見。常見轉移部位依次為脊柱、骨盆、肋骨、四肢等，其中脊柱轉移主要為腰椎及胸椎。主要症狀為進行性骨痛，伴或不伴有原發病的臨床表現。骨痛一般為深在、不局限、燒灼樣痛，伴隨陣發性針刺樣痛且非甾體類抗炎鎮痛藥物效果差。腫瘤可導致病理性骨折、脊髓壓迫的發生。血清鈣水平升高，血清堿性磷酸酶升高以及相應原發疾病特異性腫瘤標誌物水平升高，這些檢查有助於監測病變的進展及治療效果。X線及CT有助於發現骨質破壞的範圍及周圍組織受累情況，MRI可以很敏感的顯示骨髓的改變，骨掃描有助於早期骨轉移灶的檢出PET-CT既可顯示軟組織病變，病灶行穿刺活檢有助於骨轉移癌的診斷。

        PVP/PKP術中活檢問題：PVP/PKP術中是否取活檢需根據患者個人情況、病變位置及臨床診治需求決擇，文獻報告術前診斷為OVCFs術後病理回報惡性腫瘤發生率為0.7%～7.3%。椎體穿刺活檢的成功率為16%～92%，術前可疑為惡性疾病者，穿刺成功率可達90%，而穿刺發生並發症的幾率不足6%。因此，PVP/PKP術中取活檢有助於疾病診斷，對於患者後期的治療及預後具有一定指導意義。筆者認為，對於PKP術後短時間內出現椎體再發骨折，應常規行活檢以明確診斷，多個椎體出現壓縮性骨折，各椎體均應行穿刺活檢。

        本病例從第一次出現OVCFs到最後確診短短1年，共行4次PKP。對於這種手術後短時間內反複多次出現OVCFs患者，在臨床診治中應警惕。