患者，女，52歲，身高158cm，體重65kg，體表麵積1.63m2。2011年7月中旬無明顯誘因感雙側胸部持續性隱痛，與體位無關，放射至背部，未予以治療;10月12日PET‐CT示全身多發髂骨骨質破壞，代謝輕度增高;10月18日行骨穿示骨髓瘤細胞占64.5%，10月24日入院。

無特殊不良嗜好，既往無特殊病史、家族史及藥物過敏史。

入院時體格檢查：體溫36.3℃、脈搏57次/分、呼吸20次/分、血壓125/87mmHg。入院時查血常規：白細胞計數6.7×109/L，紅細胞計數3.46×1012/L，血紅蛋白101g/L;血生化：尿酸456μmol/L;神誌清楚，KPS評分為80分。

患者第3日行MP方案(美法侖6mg口服，每日2次+醋酸潑尼鬆龍片100mg，每日1次)化療，患者第7日未訴特殊不適，給予出院。

【診斷】

多發性骨髓瘤。

【藥物治療】

藥學監護要點

1﹒化療藥物的器官毒性監護

密切觀察美法侖可能發生的尿毒症表現及骨髓抑製作用。

2﹒伊班膦酸鈉注射液藥學監護

重點監護監測血清鈣、磷、鎂等電解質水平及肝、腎功能。

3﹒患者教育

告知患者相關藥物治療可能發生的不良反應;告知患者避免飲酒，避免服用阿司匹林或感冒藥，避免到公共場所及預防感冒等。

總結分析

1﹒監護要點討論

(1)化療藥物的器官毒性監護：①美法侖最常見的不良反應是骨髓抑製，可導致白細胞和血小板減少。其次為胃腸道反應，包括惡心和嘔吐。該患者要求在家治療，故在治療期間內，必須頻繁監測血象(血細胞計數)。不適隨診。②美法侖可引起血及尿尿酸增加及羥基吲哚乙酸增加，幹擾診斷。該患者尿酸值偏高，臨床應密切觀察其可能發生的尿毒症表現。

(2)伊班膦酸鈉注射液藥學監護：使用伊班膦酸鈉注射液期間：①由於腎鈣的排泄減少，常伴有血清磷酸鹽水平降低(通常不需治療)。血清鈣的水平可能會降至正常以下，應注意監測血清鈣、磷、鎂等電解質水平及肝、腎功能。②有時會出現體溫升高，有時也會出現類似流感的症狀，例如發熱、寒戰、類似骨骼和(或)肌肉疼痛的情況，多數情況不需專門治療。③個別病例還會出現胃腸道不適。

(3)患者教育：伊班膦酸鈉注射液使用期間，應告知患者在應用前或期間禁止拔牙等治療。使用伊班膦酸鈉時會出現體溫升高，有時也會出現類似流感的症狀，例如發熱、寒戰、類似骨骼和(或)肌肉疼痛的情況，多數情況不需專門治療，個別病例還會出現胃腸道不適等情況，也需事先向患者交代。該患者要求在家中治療，故應告知患者在服用美法侖期間：①避免飲酒，避免服用阿司匹林或感冒藥，避免到公共場所及預防感冒等;②口腔清潔需徹底;③定期複查血象和自我監測，出現嚴重腹瀉、皮膚潮紅、蕁麻疹、呼吸困難等應隨診。

2﹒方案總結

化療方案評價：①MP方案(美法侖+醋酸潑尼鬆龍片)治療多發性骨髓瘤為美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南推薦的多發性骨髓瘤治療一線方案之一，且MP方案是美法侖方案中唯一可以口服的方案，其優點是便於在家治療。②伊班膦酸鈉注射液為雙膦酸鹽類骨吸收抑製劑，能抑製因破骨活性增加而導致的骨吸收，是治療惡性腫瘤骨轉移的主要藥物。本例患者無心髒病史，血常規和尿常規檢查無明顯異常，未見明顯化療禁忌，因此采用MP方案化療合理可行。