燒傷疼痛開始於燒傷即刻並可能持續存在於整個治療過程中，燒傷疼痛使患者長期處於焦慮狀態，嚴重降低了患者的生活質量。燒傷後不同時期，疼痛發生機製不同，其臨床表現及治療方法也不同。近年來，國內外學者對燒傷救治理念有了新的認識，關於燒傷疼痛治療的報道也在不斷增多。但目前臨床對燒傷疼痛的重視和認識還不夠，進一步提高燒傷疼痛救治水平，改變燒傷疼痛救治觀念仍然任重道遠。本文就燒傷疼痛分類與產生機製、程度評估與治療等進行綜述。

1　燒傷疼痛分類與產生機製

        1.1　分類

        目前，國內外一致將燒傷疼痛分為以下幾類。(1)燒傷急性疼痛，傷後即刻出現，程度劇烈。此類疼痛劇烈程度與燒傷深度等有關，如淺Ⅱ度燒傷急性疼痛較為劇烈，較深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷重。(2)燒傷背景性疼痛，又稱靜息痛，是患者在休息時能持續感受到的疼痛，程度較其他類型的燒傷疼痛輕。(3)燒傷操作性疼痛，於創麵換藥及護理等操作過程中出現，一般為中重度疼痛，持續時間短。(4)燒傷術後疼痛，即術後術區的疼痛，該類疼痛較為劇烈。(5)燒傷暴發性疼痛，是指突然發生的劇烈、短暫的疼痛，對創麵進行處理過程中和休息時均可發生，可能與機體處於疼痛敏感狀態有關。(6)其他，瘢痕增生期的瘙癢、刺痛等不適感受常被歸為其他類。

        1.2　產生機製

        燒傷疼痛的產生與機體神經和體液調節有關，是機體一係列生理病理變化的結果。疼痛的劇烈程度與燒傷深度有關，一般來說，淺Ⅱ度燒傷表現為痛覺過敏;而因末梢神經部分或完全毀壞，深Ⅱ度燒傷痛覺較為遲鈍，到Ⅲ度燒傷可表現為痛覺消失。也有文獻報道，對於深度燒傷患者，雖然創麵區域末梢神經完全毀損，但大量炎症介質釋放刺激創周末梢神經也會產生較嚴重的疼痛。現代學說認為，燒傷早期疼痛主要包括機械性疼痛和炎性疼痛，其中機械性疼痛是由燒傷直接導致創麵末梢神經暴露、損傷產生，而炎性疼痛由燒傷後釋放的大量化學介質刺激創麵和創周末梢神經引發。如果早期疼痛得不到有效處理，最終可導致遲發性神經疼痛。遲發性神經疼痛主要由創麵區域內末梢神經結構異常和創周末梢神經功能失調所引起。遲發性神經疼痛產生的主要機製為：一方麵隨著創麵的愈合，瘢痕內神經再生出現異常，形成缺陷神經如神經瘤，導致衝動傳導異常而產生疼痛。另一方麵，周圍正常組織內處於敏化狀態的末梢神經受到持續不斷的刺激，最終導致功能失調，引發異常放電而產生疼痛。

        燒傷後變性壞死組織產生大量ATP和神經遞質，這些化學物質通過激活電壓門控鈉、鈣離子通道從而持續激活痛覺感受器。同時，受損部位的炎性細胞被激活釋放多種炎症介質，如肥大細胞脫顆粒釋放P物質、降鈣素基因相關肽、組胺、緩激肽、前列腺素等痛覺感受介質，這些化學介質通過不斷刺激傳入神經纖維A、C，傳導衝動至脊髓背角的中樞神經係統，而使末梢神經痛覺過敏。這種外周敏化誘發的局部疼痛和痛覺過敏，在局部炎症消除和組織愈合後是可逆的。持續不斷的疼痛衝動通過傳入神經纖維A、C傳導到脊髓背角，上行至丘腦，到達大腦皮質痛覺感受區，形成一個潛在中樞神經係統內的不可逆過程，導致中樞敏化。中樞敏化可使周圍正常感覺神經元增多，產生自發放電或降低疼痛閾值，從而導致自發性疼痛。

2　燒傷疼痛程度評估

        2.1　成年燒傷患者的疼痛評估法

        2.1.1　自我評估法

        燒傷較輕，有表達能力的成年燒傷患者，通常使用自我評估法評估疼痛，經典的有以下幾種。(1)數字評分法(NRS)，臨床應用最為廣泛。NRS具有較高信度與效度，易於記錄，適用於文化程度相對較高的患者。(2)視覺模擬評分法，該方法簡單易行，可信度相對較高，較少受語言的限製。評價前需向患者耐心講解評估方法，不適用於理解力欠佳的患者。(3)口述評分法，該方法易理解，但易受患者性別、年齡、文化程度等差異的影響，精確度不高。其他成年燒傷患者疼痛的自我評估法還包括簡化麥吉疼痛問卷、Wong-Baker麵部表情量表。

        2.1.2　非自我疼痛評估法

        燒傷危重成年患者的疼痛評估，常用非自我評估性的行為評估法，其中最常用的是疼痛行為評分量表(BPS)。BPS主要應用於無交流能力的重症插管患者，內容包括麵部表情、上肢運動、機械通氣適應度。該評分工具的局限性在於評分量表中部分描述詞，如"部分緊張"等的詞義界限不明確。其他常見的成年燒傷患者疼痛的非自我評估法還有重症監護疼痛觀察工具、成人非語言疼痛評估量表。

        2.2　燒傷患兒的疼痛評估法

        舒適評估量表常用於燒傷ICU患兒疼痛評估，通過觀察患兒肌肉張力、麵部緊張程度等反映患兒舒適程度的指標來判斷疼痛程度。FLACC疼痛評估量表包括表情、肢體動作、行為、哭鬧、可安慰性5項評估指標，該評估法易於操作，臨床上廣泛應用於3歲以下兒童術後疼痛評估。

3　燒傷疼痛的治療

        對於有主觀鎮痛需求或評估結果為中度及中度以上的燒傷患者，都應該給予積極、有效的鎮痛處理。燒傷疼痛治療包括藥物治療和非藥物治療。

        3.1　藥物治療

        鎮痛藥按其藥理學特點可分為阿片類鎮痛藥、非甾體類鎮痛藥、抗焦慮藥及其他，所選鎮痛藥的類型取決於患者的疼痛程度、預期鎮痛持續時間及給藥途徑等。

        阿片類鎮痛藥是臨床上最常用、鎮痛作用最強的止痛藥，常用的有嗎啡、呱替啶、芬太尼、丁丙諾啡等。其鎮痛機製是通過激動中樞和外周神經係統"μ、κ、δ"阿片受體，激活內源性鎮痛係統，從而發揮鎮痛作用。阿片類鎮痛藥常用於治療較為劇烈的疼痛。研究表明，在燒傷早期即大劑量使用嗎啡鎮痛，不僅能有效減輕急性疼痛，還可降低患者發生創傷後應激障礙綜合征的風險。研究顯示，阿片類鎮痛藥在燒傷疼痛治療的應用中，不會因藥物劑量的增加而出現藥物依賴現象。

        非甾體類鎮痛藥作用時間短，常用於局部換藥或對創麵刺激較小的操作，鎮痛強度比阿片類鎮痛藥弱。非甾體類鎮痛藥主要通過減少前列腺素等致痛、致炎因子的合成而減輕疼痛。其代表藥有阿司匹林、氯諾昔康等，阿司匹林常用於背景性疼痛等程度較輕疼痛的治療，氯諾昔康常用於燒傷術後鎮痛。

        抗焦慮藥一般不單獨用於燒傷疼痛的治療，常與阿片類鎮痛藥聯合使用。在對患者創麵進行換藥等非手術室內操作前半小時給藥能有效降低患者焦慮程度。抗焦慮類藥物如氟呱啶醇、喹硫平對治療燒傷疼痛伴有焦慮、煩躁表現的患者有較好療效。

        其他臨床上常用的鎮痛藥包括右美托咪定、氯胺酮等。有研究表明，右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，因其對呼吸的抑製作用較弱，可用於燒傷患兒疼痛的處理。有學者指出，在對燒傷患兒進行換藥時，聯合運用氯胺酮與右美托咪定鎮痛更安全可靠。

        3.2　非藥物治療

        非藥物治療作為輔助治療，在治療燒傷患者疼痛、焦慮方麵療效顯著，其安全性遠高於藥物治療。非藥物治療方法包括心理療法、物理療法及其他。

        心理療法包括催眠鎮痛法、轉移注意力法、認知行為療法(CBT)、虛擬現實療法等。研究表明，催眠鎮痛法在減輕患者的操作性疼痛與焦慮方麵效果明顯，適合於燒傷疼痛程度劇烈，存在意誌力降低、過度焦慮等心理改變的患者[26]，也可用於對患者創麵處理等疼痛刺激前的催眠。轉移注意力法常應用於兒童，其方式多樣，如交談、聽音樂、玩電子遊戲等，鎮痛效果存在個體差異。虛擬現實療法與轉移注意力法的原理相同，但其是通過小型播放裝置播放模擬二維或三維視頻，使患者沉浸在虛擬的場景中而減少對疼痛的關注度，達到疼痛控製的目的。在沒有專業設備的情況下，也可以改用播放電影電視劇等。CBT是通過改變患者的想法和行為而改善疼痛和焦慮，具有較好療效。治療師通過給患者講解疼痛的原理、消除疼痛的方法等，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，改變患者對疼痛的認識，從而減輕疼痛。疼痛治療的物理方法包括冷療、電療(經皮的神經電刺激療法、低中頻電療法、電針療法等)、光療(紫外線局部療法、紅外偏振光療法、激光療法)、超聲波療法、熱療、按摩療法等。

4　不同類型燒傷疼痛的治療

        4.1　急性疼痛的治療

        醫務人員在對燒傷患者的急性疼痛程度進行正式評估前，需根據患者及患者創麵的特點，快速評估患者氣道、呼吸和循環，並進行簡單的應急處理。輕度燒傷患者傷後可立即使用冷療法。醫師接管患者後，立即使用止痛藥對其鎮痛，可靜脈注射阿片類鎮痛藥，甚至聯合用藥。(1)緩慢靜脈注射嗎啡10 mg或舒芬太尼3 μg或芬太尼10 μg/kg。(2)緩慢靜脈注射杜非合劑(鹽酸呱替啶100 mg或50 mg+異丙嗪50 mg或25 mg)或杜氟合劑(鹽酸呱替啶100 mg或50 mg+氟呱利多2 mg或4 mg)。若上述方案止痛效果欠佳，可交叉使用作用機製不同的藥物，如阿片類藥物聯合苯二氮卓類等。用藥過程中注意觀察患者呼吸情況，警惕呼吸抑製，若出現呼吸抑製，應立即停藥並采取相應措施保持呼吸通暢。

        4.2　背景性疼痛的治療

        背景性疼痛程度較輕者可口服短效製劑羥考酮、氫嗎啡酮、可待因等，或長效製劑嗎啡緩釋片、氫嗎啡酮緩釋片、羥考酮緩釋片、美沙酮等;疼痛劇烈者需肌內注射、靜脈注射或通過自控鎮痛設備持續靜脈泵入給藥。如可持續靜脈泵入舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg(生理鹽水稀釋至100 mL)，設定負荷劑量5 mL，維持劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間10 min。

        4.3　操作性疼痛的藥物治療

        對於麵積較小、操作時間短的換藥，可於操作前口服阿片類藥物或行局部麻醉。有研究表明，吸入氧化亞氮對於操作性疼痛也有一定的效果[35]。用自控鎮痛設備持續靜脈泵入藥物鎮痛的患者，可於操作前加大輸入劑量。若患者換藥麵積大、操作時間長，可送手術室行麻醉鎮痛。操作性疼痛常常還伴有焦慮等一係列心理障礙，可聯合應用苯二氮卓類、丙泊酚、氯胺酮抗焦慮，必要時需心理醫師介入。

        4.4　術後疼痛、暴發性疼痛及其他疼痛的治療

        燒傷術後疼痛常使用自控鎮痛設備持續靜脈泵入藥物鎮痛，如芬太尼0.6～0.8 mg+氟呱利多5 mg加入生理鹽水稀釋至100 mL，維持劑量2 mL/h。燒傷暴發性疼痛的處理可參照急性疼痛的治療方法，必要時需結合疼痛專科醫師的治療意見。瘢痕增生期的瘙癢、刺痛等其他燒傷疼痛常用按摩等物理療法治療。

        研究顯示，依據世界衛生組織三階梯止痛原則製訂的燒傷背景性疼痛及操作性疼痛診療規範在臨床上具有實用價值。具體流程為：每天早上9點、下午6點用NRS對患者背景性疼痛進行評估，對換藥等操作性疼痛則在操作後立即評估，根據疼痛評分結果調整鎮痛藥物劑量及鎮痛方法。鎮痛方案在對患者進行個體化評估的基礎上，應遵循世界衛生組織三階梯止痛原則。用藥種類應根據患者燒傷疼痛的嚴重程度來選擇，從非阿片類藥物(對乙酰氨基酚)開始，到作用較弱的阿片類藥物(可待因)，再到作用強的阿片類藥物(嗎啡)。同時需注重非藥物治療的作用，可根據患者具體情況，在藥物治療的基礎上輔以非藥物治療，以達到更加滿意的效果;對於疼痛程度較輕的鎮痛，有時僅使用非藥物療法也能達到鎮痛目的。

5　小結

        近年來，燒傷疼痛的治療雖已取得較大進步，但仍麵臨很多問題。臨床上，醫務人員對燒傷疼痛的治療意識不強，尚缺乏統一、規範的診療指南;基礎研究方麵，關於燒傷疼痛產生的機製以及藥物與非藥物治療之間的關係尚不明確，需要進一步探討，以便為臨床燒傷疼痛的治療提供更多參考。