患者男，58歲，主因“腰背痛伴全身皮膚變硬8年”入院。8年前，患者無明顯誘因出現腰背部疼痛，在當地醫院行磁共振成像（MRI）檢查提示腰椎間盤突出，對症治療後可緩解。後逐漸出現雙手指間、指蹼皮膚發白變硬，伴皮膚緊繃感；雙側肘膝關節屈側及小腿皮膚變硬緊繃，尚未影響肢體運動；無麵部皮疹，關節腫脹、強直，雷諾現象等。4年前，骶髂關節MRI提示可能為強直性脊柱炎（AS），未接受規律治療。2年前，患者出現麵部及頸部皮膚發硬，轉頭及張口受限，伴口唇外翻，四肢軀幹活動亦因皮膚變硬受限。頸椎X線檢查未見明顯異常。3個月前，患者因雙腎結石伴左腎積水擬行手術治療，全麻過程中因出現插管困難而提前終止手術。患者近感吞咽困難，體重下降2 kg左右。
■診療分析
強直性脊柱炎？
患者為中年男性，慢性病程，以腰背痛起病，骶髂關節MRI檢查提示可能為AS。上述線索易使人將診斷焦點集中於AS，但尚須與其他可引起腰背痛的原因（包括機械性、結構功能性、感染性、腫瘤性、內分泌性等）進行鑒別診斷。入院時查體顯示，患者麵、頸、軀幹、上下肢近端皮膚及皮下組織變硬繃緊，張口受限；脊柱明顯後凸，枕牆距明顯增大，脊柱活動受限；雙前臂屈曲位固定，下蹲不能，雙側4字征無法完成。
入院後進一步檢查顯示，患者血常規正常，血沉（ESR）明顯加快（53 mm/h），C反應蛋白（CRP）正常，血鈣、磷濃度正常，人類白細胞抗原（HLA）-B27（+）。骨盆正位片示（圖1），雙側骶髂關節間隙顯示不清，下段腰椎呈竹節樣改變；骶髂關節CT示（圖2），雙側骶髂關節諸骨骨質疏鬆，關節麵模糊，髂骨緣關節麵下骨質密度不均，關節間隙融合消失。
圖1 骨盆片示雙側骶髂關節顯示不清，下段腰椎竹節樣變；圖2 骶髂關節CT示雙側骶髂關節間隙消失融合；圖3 骨髓細胞學檢查示漿細胞比例明顯增加
綜合患者有腰背痛病史，具脊柱後凸與脊柱活動受限體征，輔助檢查HLA-B27（+），以及影像學檢查提示骶髂關節間隙融合消失等，可明確AS診斷。
僅為強直性脊柱炎？
雖然該患者的AS診斷明確，但8年來，對其造成困擾的不僅為腰背痛，還有全身皮膚進行性變硬，且後者對患者生活質量的影響似乎更嚴重。那麼患者皮膚變硬的原因是什麼，其與AS間的關係如何？
硬皮病？患者首先出現手指皮膚硬化，漸累及四肢與軀幹皮膚，最後至麵頸部皮膚，導致張口受限、吞咽困難。
上述臨床表現似乎支持硬皮病，但可能造成皮膚發硬的病因還包括藥物（如博來黴素）相關硬皮病、糖尿病性肢端硬化、澱粉樣變性、嗜酸性筋膜炎、蕈樣真菌病、類癌綜合征等，須行鑒別診斷。
進一步實驗室檢查回示，患者肝腎及出凝血功能均正常，肌酸激酶在正常範圍，抗核抗體（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體及類風濕因子（RF）均陰性，免疫球蛋白（Ig）G 6.07 g/L（↓），IgA 18.6 g/L（↑），IgM 0.4 g/L（↓）。免疫球蛋白電泳可見IgA、κ輕鏈型M蛋白。上述檢查結果提示，患者存在單克隆IgA異常增生，鑒別診斷的焦點應轉向澱粉樣變性。
澱粉樣變性？患者骨髓細胞學檢查示（圖3），增生正常，可見巨核細胞，漿細胞14.5%（原漿細胞0.5%，幼漿細胞4.0%，可見雙核漿細胞）；粒係49%，可見各階段細胞；紅係30%，以中晚幼紅細胞為主，成熟紅細胞呈緡線狀排列。
骨髓病理學檢查示，增生活躍，造血組織40%，脂肪組織60%，可見各期粒係細胞，未見成熟障礙；紅係幼紅細胞散在可見；巨核細胞10個/mm2；漿細胞增多，散在或簇狀分布，形態成熟。皮膚筋膜活檢示，表皮角化過度，基底層色素沉著，真皮膠原纖維增生，剛果紅染色（-）。
根據患者臨床無雷諾現象、無相關用藥史、無糖尿病史，皮膚筋膜活檢不支持嗜酸性筋膜炎診斷，再結合其血中單克隆IgA增多、骨髓內漿細胞比例明顯增加（14.5%）等，請血液科會診後考慮多發性骨髓瘤（MM）的診斷成立。
在明確診斷後，兼顧患者有AS和MM，選擇沙利度胺片（50 mg qn）+甲氨蝶呤（7.5 mg/w）治療。患者轉至血液科接受進一步化療。
AS並發MM：偶然或必然？
早在上世紀60年代，即有AS並發單克隆丙種球蛋白病（MG）的病例報告發表。雷尼爾（Renier）等在557例AS患者中發現有7例並發MG；對早前的病例報告進行總結後，其發現，並發MM的患者以IgA κ型為主。霍達克（Hodak）等報告了一例MM並發皮膚硬化的病例；在進行文獻回顧後，其提出，這一類型患者的皮膚硬化常無前驅感染、且為廣泛持續性。以上特點均與本例患者相似。
MM的病因尚不清楚，近期一項回顧性隊列研究分析了該病的危險因素。研究共納入4000多例MM和2000多例MG患者，結果顯示，患AS的黑人男性發生MM的風險最高[相對危險度（RR）=4.23]，提示AS確實增加MM的患病風險。因此，本例患者在長期腰背痛的基礎上發生MM並非偶然。
AS患者常有輕中度IgA水平升高，臨床實踐中也有AS並發IgA腎病的報告，且既往所報告AS並發MM的患者亦以IgA型居多，這提示IgA在AS的發病過程中發揮一定作用，可能是使患者罹患MM風險增加的原因。高水平IgA可能是胃腸道等黏膜表麵對微生物抗原刺激產生應答的結果。因此，本例AS患者並發MM是與IgA免疫異常相關的一種必然。[1411301]
■點評 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 楊程德
該病例的臨床診斷對於風濕病專科醫師而言並不複雜。對其進行討論的目的在於，首先，提醒臨床醫師不要忽視澱粉樣變性、MM等單克隆丙種球蛋白病所致皮膚硬化；其次，AS並發MM是一個相當有意思的話題，有關IgA在AS發病過程中作用的深入研究，將揭示其與MM相關的根本原因；最後，多種風濕性疾病可伴發M蛋白血症或MM等淋巴細胞和漿細胞疾病，臨床表現為血沉持續增快，常被誤診為疾病活動和誤治，這應引起臨床醫師的重視。
