廣州醫科大學第三附屬醫院 陳敦金教授

        我國孕產婦死亡率為6-7/10萬，廣州去年也達到7/10萬。通過大數據(大數據Big Data資料指3個v，volume、variety、veolcity即數據量的巨大、數據類型的多樣型和數據采集和處理的快速)分析，降低孕產婦患者死亡率仍然具有極大空間。

        大部分女性可以正常妊娠，根據醫院的不同，高危妊娠的發生率從30%到60-70%不同，母嬰不良結局的發生率在3-12%。在發生母嬰不良結局的事件當中，一部分人會死亡。孕期保健包括早孕、孕前保健、孕中期保健、分娩期及產後保健。我們無法避免高危妊娠，但在發生不良事件時，我們可以避免孕產婦的死亡。

        現在，我們孕期的管理模式是沙漏型的管理模式。所謂沙漏型管理模式是指我們通過早孕期的管理模式及孕前的谘詢，把大部分的高危妊娠篩查出來，妊娠晚期及分娩過程當中加強保健，孕中期依據病人的情況個體化處理，醫生跟著病人的疾病走。在我們發展中國家，醫療資源缺乏，我們的目的是篩查出高危妊娠孕婦，醫生跟著病人走，降低不良事件的發生率，降低孕產婦的死亡率。許多專家認為這種管理模式值得探討。英國人總結了英國近150年來產後出血孕產婦死亡率，認為產後出血發生率及孕產婦死亡降低的主要原因為縮宮素、抗生素、血液製品的使用。美國人統計了近10年的孕產婦死亡率，認為85%以上的孕產婦死亡是可以避免的，孕產婦死亡的主要病因是產後出血，由圍產期嚴重並發症導致的孕產婦死亡很少。孕產婦死亡分析顯示，產後出血導致孕產婦死亡，主要是由於認識不足、知識缺陷，設備不足。中國的孕產婦死亡原因依然是產科並發症居多，可避免的孕產婦死亡高達80%，值得我們中國醫生思考。

        減少孕產婦死亡率，降低不良結局，在國際上采用通用的方法-孕產婦死亡3D問題，包括：1、病人沒有及時診治;2、醫生沒有做好宣傳管理工作;3、診斷治療過程太晚。中國大數據資料顯示，產科急重症管理存在10大不足，如缺乏監護設備-以往及現在主要放置在ICU，重症病房設備僅提供生命體征，監護間隔時間過長，未根據患者病情進行調整且不完整，護士巡視患者間隔時間過長，醫生巡視過少，每天1-2次，缺乏對高危孕產婦的管理及規範化處置，缺乏高危孕產婦管理共識，對出血速度及出血量估計不夠，缺乏院內easr use action plans ，缺乏足夠的培訓(理論+技能)，加強子宮收縮藥物使用不當，輸注血液製品延遲(紅細胞、凝血製劑)，缺乏最基本的監測結果等。

        我們分析了孕產婦救治中心近5年入住ICU患者情況，以產科並發症如子癇前期、產後出血、妊娠期急性脂肪肝等多見，占54.83%，妊娠合並症如肝功能衰竭、妊娠合並心髒病、妊娠合並急性胰腺炎等占45.17%。依據這些數據進行分析，降低不良結局，降低孕產婦死亡率：

        1、要建立預警指標，收縮壓<90mmhg或者>160mmHg,舒張壓>100mmHg，心率<50次>120次/分,呼吸<10次>30次/分,血氧飽和度<95%,少尿<35ml/h,孕產婦意識不清，子癇前期合並子癇等，≥1個器官嚴重障礙或≥2個器官中度障礙，均應盡早發現，盡早反映，盡早治療。

        2、建立快速反應團隊(RRT),要製定一個標準，RRS成員知道如何行動，製定反應時間，明確RRT來自哪裏，去向哪裏等。考核指標是15分鍾快速剖宮產，15秒新生兒氣管插管，30分鍾有效的止血措施。

        3、方向一致。在預防方麵，減少不必要的手術，糾正貧血，及時應用藥物縮宮素、麥角、前列腺素、氨甲環酸等，積極處理第三產程。在治療方麵，子宮按摩、抗休克治療、子宮收縮藥物及氨甲環酸、手術治療。通過美國、英國、加拿大、新西蘭4國指南比較，不盡相同。每個國家都有自己的指南，在指南的使用過程中牽涉到醫療水平及醫學研究進展，認識上存在不一致。中國有中國的指南，我們在參照指南過程中應該建立適合本院的指南，綜合性治療，指南+個體特征+患者意願。

        4、規範化的培訓時必須的。如產後出血所導致的孕產婦死亡, 並不是一出血馬上死亡,是需要一定時間的,有一定的搶救時機。我們不怕沒有訓練,害怕不規範的訓練。產後出血的搶救，第一步是止血，第二步是降低並發症。

        5、每位病人的病情是不一樣的，針對每一個病人，製定安全列表，把個體化情況進行標注。

        總之，降低不良事件，降低孕產婦死亡率，減少3D是可行的途徑。