“二胎” 新政的實施， 讓很多想要兩個孩子的單獨家庭看到了希望。據調查， 目前全國單獨一孩的夫婦約有 1 500 ～2 000 萬， 其中有生育二孩要求的約占 60%左右， 大約每年將增加 100 ～200 萬孩子。雖然我國約有 60%的家庭有生育二孩的願望， 但考慮到經濟、 撫養， 教育、 住房、 照料等因素， 有生育二孩的意願和實際生育二孩會有很大差異， 即“生得起、 養不起” 。但新政在我國的實施， 使婦產科的責任明顯增加。為此， 婦產科醫務人員及相關科室均應做好充分準備， 對這一波“高潮” 帶來的一係列問題應予以準備和重視。

1 生育二胎者的年齡問題

因年齡與生育能力有關， 年齡偏大者卵泡數量逐漸減少， 卵巢功能逐漸下降， 將會難以如願。 >34歲約 11% 的女性不會再生育，> 39 歲 33% 的女性不再懷孕， >45 歲幾乎很少再生育， 而末次妊娠的平均年齡大約是 41 歲， 其根本的原因是卵子的數量和質量改變。女性孕育在母體內時有 600 ～ 700 萬個卵泡， 新生兒期約 100 萬個卵泡， 青春期約 30 ～

50 萬個卵泡， 生育期隻有 400 ～ 500 個卵泡最終發育成熟並排卵， 其餘均自行退化。女性到 37. 5 歲時， 僅剩 2. 5 萬個卵泡， 到絕經期基本卵泡均耗竭。女性生育理想年齡為 25 ～29 歲， 最好不超過 35 歲，>35 歲為高齡孕婦， 高齡生二胎成功率低， 風險大，對母嬰均易有並發症， 早產、 各種先天性異常發生率相應增加。現開放 “單獨二孩” 新政， 將催生更多高齡孕婦。所以婦產科醫師除熟悉上述本專業有關情況外， 也應做好相應的宣教工作。

最近 《自然》 雜誌也報道 40 歲後生育， 其孩子風險大， 高齡父母生下的子女， 他(她)們 DNA 上存在著與孤獨和精神分裂症等有關的基因突變， 且97%的基因來自父方。男性每 16 天睾丸中細胞分裂， 每個細胞中的 DNA 複製成新的個體， 用於製造新精子， 年齡大者， 複製能力減弱， 易出現基因更多的突變， 40 歲以上男性遺傳潛在致病基因突變概率是 20 歲男性的兩倍。

浙江大學生命科學院範衡宇教授等最近在美國 《科學》 雜誌報道:卵母細胞是卵子的前身， 卵子耗竭提示更年期的到來， 卵子中含有 CRL4 蛋白複合物， 能維持卵子的存活， 也是維持卵子存活和/或受精後早期胚胎發育所必需的和必不可少的物質，對女性生育力、 孕育和卵巢功能保護， 延緩進入更年期， 保護女性生殖健康十分重要。若缺少或過早

凋亡， 則使女性不孕不育、 流產， 更年期症狀提早到來。而要求生育二胎者其年齡偏大， 卵巢功能減退相關問題均息息相關。

2 生育二孩應注意性別比平衡

全球男女兩性比例基本處於平衡， 聯合國將出生人口性別比的正常值設定為 103 ～107， 表示在正常情況下， 每出生 100 個女孩， 會相應出生 103 ～107 個男孩。14 歲以下兒童少年人口中男多於女，主要因出生嬰兒性別比是男多於女， 而 15 ～64 歲的人口中， 男女兩性人口大體接近， 因男孩夭折率高於女孩， 到婚育年齡男女數量已趨於均等 。“單獨

二孩” 給女孩更多機會， 因重男輕女思想導致我國男女性別失衡， 男孩多於女孩， 而“單獨二孩” 新政，女孩將會有比現在更多的出生機會， 原先重男輕女思想使有些女孩未出生，所以男孩更多， 現可以生兩個孩子， 這種情況將會好轉， 能生二個孩子家庭女孩更受歡迎， 對平衡男女性別比起積極作用， 當然應嚴格禁止和打擊出生前無醫學適應證的性別鑒別。

3 婦幼和衛生行政部門責無旁貸， 應掌握全局， 做到有備無患

3. 1 做好摸底調查工作

各醫院婦產科， 尤其是婦產科專科醫院、 婦幼保健院應做好摸底調查工作， 包括估計增加分娩人數、 床位、 設備、 人員、 急診及麻醉科、 血庫用量等，是否需增添醫務人員， 加強培訓， 完善設備和應急能力及相關配套工作， 院領導、 科主任應有全麵考慮和安排。

3. 2 合理安排生育計劃

引導希望生育二胎者， 根據不同年齡、 健康狀況以及準備生育二胎家庭的工作、 經濟、 出生後嬰幼兒照料等情況合理安排生育計劃。

3. 3 加強專業人員培訓

各級醫院婦產科、 專科醫院、 婦幼保健院及基層社區醫院均應加強人員規範化培訓， 尤其低年資第一線醫務人員， 重點提高其業務水平和應急能力， 以提高圍產醫學技術質量。

3. 4 加強新生兒科及兒科建設

加強新生兒科及兒科力量， 提高新生兒複蘇、早產兒撫育、 出生缺陷監測水平， 降低新生兒出生缺陷率。出生缺陷已成為兒童致病、 致殘、 致死的重要原因， 目前我國出生缺陷篩查、 診斷、 防治技術水平總體水平不高， 各地發展又不平衡， 部分地區出生缺陷綜合預防能力嚴重不足， 專業技術人員隊伍建設亟待加強， 否則二胎中出現出生缺陷率增加將對個人、 家庭、 社會、 乃至中華民族素質均產生影響。

3. 5 醫院建立協調統一的急救組織

各院各科均應成立相應急診、 急救機構和組織， 包括婦產科、 新生兒、 麻醉科、 內科、 血庫等相關人員， 以及時處理合並症和並發症， 減少母嬰發病率和死亡率。

3. 6 加強孕期保健和優生優育指導

加強孕期保健和孕前檢查， 優生優育指導， 先天性、 遺傳性疾病篩查等。

4 各級醫院、 婦產科室和醫務人員的責任和任務

4. 1 詳細詢問病史

門診、 住院患者病史詢問甚為重要， 特別是年齡(可初步估計生殖內分泌、 卵巢功能， 再次孕育概率、 卵子質量、 未來出生小孩的大概狀況等)， 月經史(估計生殖內分泌功能及有關婦科或內分泌疾病等)， 孕產史(包括各種流產史， 手術史等， 對子功內膜功能、 炎症、 婦科疾病等初步估計)， 特別是有剖宮產史者， 上次手術前後經過、 距今時間、 子宮切口

愈合、 婦科炎症等， 對考慮生育二胎關係重大， 如可否再妊娠， 孕期、 臨產前注意事宜， 再次分娩方式等決策均有參考價值。再次孕前 B 超檢查子宮下段及宮頸， 特別是剖宮產子宮切口愈合甚為重要， 避免臨床醫師填寫 B 超申請單時， 書寫不全或遺漏， B超醫師因工作繁忙僅注意宮體， 而未重視子宮下端及宮頸， 雙方均忽視而釀成危險。近有三級甲等醫

院婦產科主任醫師在做人工流產術前因病史未詢問清楚， 剖宮產史不重視， 未仔細審閱 B 超檢查圖像或 B 超檢查不仔細， 術前婦科檢查又不準確， 即予人工流產術引起大出血， 又經局部電燒灼等致出現休克， 後經大量輸血， 子宮切除術而挽救了生命，如此慘重代價和血的教訓， 對有剖宮產史者再次妊娠應引以為戒。

4. 2 重視孕前檢查

再生育二胎者孕前檢查(包括丈夫精液檢查)、

孕前篩查、 遺傳學檢查、 妊娠並發症、 合並症等問題各級醫師尤應重視， 開設 “二胎門診” 為要求生育二胎者、 尤其是年齡 >35 歲者予以谘詢或指導也實屬必要和必需。

4. 3 合理采用輔助生育技術

在要求生育二胎者中有以往多次人工流產或藥物流產或各種病理性流產者， 婦科疾病者(盆腔有慢性炎症， 有影響生育的生殖內分泌問題， 婦科腫瘤、 子宮內膜異位症、 或配偶有影響生育的因素)， 個別意外情況者等， 再想生育二胎常發生困難，需 用 輔 助 生 育 技 術 ( assisted reproductivetechnology， ART)協助為數不少， 所以 ART 科室或部門工作也增加和加重， 有關部門必須嚴格執行國家有關政策， 嚴格適應證， 向求助者說明利弊(母嬰的

近期、 遠期並發症)、 成功率(對求助者而言主要是欲抱得小孩率， 而非生化妊娠。流產、 異位妊娠、 難以存活的早產率)等有關情況。ART 對解決不孕不育作出了貢獻， 自 1978 年首例試管嬰兒誕生， 至 2012 年己逾 500 萬例。但ART 也帶來一係列相關問題， 對母嬰、 家庭、 社會和人口素質均會有一定負麵影響， 因 ART 必竟不是自然的妊娠過程， 母體因促排卵， 穿刺取卵， 一係列實驗室操作， 內分泌支持治療等， 可出現卵巢過度刺激 綜 合 征 ( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)、 損傷、 炎症等;妊娠後易致流產、 異位妊娠、複合妊娠、 早產、 妊娠合並症、 並發症、 產科出血(產前、 分娩中、 術中或產後)等， 遠期則增加婦科腫瘤(妊娠滋養細胞疾病、 腫瘤、 卵巢腫瘤、 子宮肌瘤、 乳腺癌等);胎兒或新生兒、 嬰幼兒等易發生胎兒夭折、 流產、 低體重兒、 極低出生體重兒、 腦癱、 神經係統發育異常、 出生缺陷等。尤其是第二代試管嬰兒(單精子卵母細胞受精)日後嬰幼兒智力、 眼疾、 牙齒等疾病概率增高。若注入的單精子含有 Y 染色體者， 日後仍有一定比例的遺傳性疾病等可能， 均應說明。對個人、 家庭、 社會、 中華民族人口素質等問題應充分告知和有思想準備。

ART 受孕多胎妊娠行為、 認知發育及家庭情況， 大規模人群調查顯示:①雙胎母親所承受的心理壓力、 抑鬱情緒顯著高於單胎母親;②更容易出現夫婦生活困難;③雙親能從孩子體軀得到的快樂少一些;④雙胎兒認知水平顯著低於單胎兒;⑤雙胎家庭及父母出現負麵問題較同樣受孕單胎家庭多。

Mayer 等也發現試管受精(in - vitro fertilization，IVF)卵巢刺激前， 黃體中期使用長效 GnRha 後獲得意外妊娠， 此後易發展為妊娠期糖尿病。

促排卵對母兒安全有影響:因為超出生理劑量的外源性促性腺激素導致卵巢增大， 嚴重者出現OHSS;多個周期外源性性腺激素和高雄激素對相應靶器刺激可引起腫瘤發生， 也會改變卵子成熟過程， 胚胎妊娠滋養細胞染色體、 有絲分裂異常等。促排卵與圍產結局密切有關， 多胎妊娠明顯增加，隨之早產、 低出生體重兒、 腦癱等神經係統發育異常。也是冠心病、 中風、 高血壓、 糖尿病、 骨質疏鬆等成年期疾病的高危因素。低體重兒、 神經管畸形， 後期學習障礙比例明顯升高。

對母體健康的不利因素是 OHSS、 異位妊娠、 複合妊娠、 胎盤位置異常、 妊娠期高血壓疾病發生率增加， 更有卵巢癌、 妊娠滋養細胞腫瘤/疾病、 子宮內膜癌、 乳腺癌發生可能， 多胎妊娠早期、 晚期流產、 手術產等增加。

4. 4 指導落實計劃生育措施

對有生育二胎要求者， 在未孕育前， 計劃生育措施應落實， 針對不同年齡， 個體情況分別予以建議或指導， 所以婦產科醫師不宜分科過細， 對婦產科範圍內的基本專業知識均應正確掌握， 隨時準備為這類婦女服務， 尤其是平時的避孕方法和措施，流產後、 中孕後、 產後、 剖宮產後或緊急避孕;有關藥物、 器具、 方法、 使用、 優缺點等對這類婦女的指

導和建議尤為重要， 選擇合適方法和生育間隔等均有助於母嬰健康。

4. 5 醫院積極應對相關問題

醫院、 科室、 門急診、 手術室、 麻醉科等醫務人員均應對 “二胎” 政策開啟後的相關問題， 以及各方麵可能出現的問題， 全麵認識和引起重視。各科室各部門對遇到大出血、 休克、 急救、 應急措施器械、藥物、 物品的配備應充分， 更重要的是醫務人員在危急情況下及時、 果斷、 正確處理， 這需不斷的培訓和提高。

4. 6 認真觀察產程， 爭取陰道分娩

對生育二胎者的產程觀察和處理應高度重視，改變許多醫院年輕醫師和助產士、 護士不重視甚至不會觀察產程， 均以過多的儀器幹預或到時剖宮產“一切了之” 的不良醫療作風， 更應密切注意以往剖宮產孕婦此次臨產時的子宮不全或完全破裂發生。以往有剖宮產史者也並非必須再次剖宮產， 可爭取陰道分娩， 當然醫護人員需付出更多的勞動、 時間和責任心。

5 已有剖宮產者子宮切口愈合問題

WHO 建議剖宮產率 <15%， 剖宮產率在 5% ～10%對母嬰結局最好， 無限升高的剖宮產率並不降低圍生期的母嬰死亡率。而我國多數醫院的剖宮產率為 40% ～ 60%， 個別更高， 孕婦要求剖宮產(cesarean delivery on maternal regurest， CDMR)在我國特殊情況下尤高。我國七省市調查 1991 ～ 2000年剖宮產率由 18. 1%升至 34%， 此後剖宮產率並未下降 。《柳葉刀》 2008 ～ 2009 年公布我國剖宮產率仍為 46. 2%。原先我國大多數婦女隻生育一胎， 又因對剖宮產認識不足， 大多已作剖宮產， 現見政策開放或其他因素想生育二胎， 但之前的剖宮產已埋下隱患— — —瘢痕子宮。再次妊娠麵臨諸多危險， 發生前置胎盤、 子宮瘢痕妊娠、 再次剖宮產等概率較大， 也易發生大出血、 子宮破裂， 甚至危及生命。有剖宮產史婦女再次妊娠前醫務人員應知曉和評估，子宮瘢痕是否愈合良好， 與原來的術式、 技術操作、縫合水平、 手術時機、 有無感染、 術後恢複、 營養等有關。判斷子宮瘢痕愈合情況經期有無延長， 尤其是經前、 經後有少量流血， 連同經期長達 10 ～ 14 d 左右;②經量增多;③下腹疼痛;④性交後出血;⑤白帶帶血;⑥B 超檢查縱切位子宮體與子宮頸交界處肌層有無暗區等一目了然， 但許多臨床醫師不重視或不會閱讀 B超圖片， 僅看 B 超結論;B 超醫師也因工作繁忙未對原子宮切口部位檢查或未仔細檢查， 所以造成 B 超診斷遺漏;⑦有剖宮產史者， 若再次剖宮產手術， 婦產科醫師可以見到子宮切口愈合情況， 若原切口處呈一線淺凹或平整不易辨認則表示愈合良好， 否則即是不同程度的愈合不良。

建議有剖宮產史者， 若準備孕育， 至少在術後2 ～3年待瘢痕愈合良好為宜， 以防子宮瘢痕妊娠或出現凶險型前置胎盤或子宮破裂(完全或不完全)，大出血等危及母嬰生命。當然切口愈合良好者， 除仍存在剖宮產絕對指征外， 也不是均需再次剖宮產， 有爭取陰道分娩的可能， 但再次剖宮產在“瘢痕” 上再形成瘢痕也可能增加愈合不良的後遺症，須有足夠認識。

剖宮產後可帶來許多婦科問題如月經變化、 痛經、 慢性腹痛、 排尿不適、 盆腔炎、 子宮切口或腹部切口愈合不良、 異位妊娠、 腹部切口或盆腔子宮內膜異位症， 腸粘連、 性交痛、 腹部切口皮膚麻木等，若要生育二胎， 又是再次剖宮產者則出現概率更大。

綜上所述， 生育二胎在我國特有國情下， 給婦產科帶來了新的思考， 並提出了新的挑戰， 需婦產科及醫務人員做好準備， 以迎接生育二胎小高潮的到來。