今年我國正式出台“單獨二孩” 政策， 是近 40年來中國生育政策最重大的調整。在政策實施過程中， 我們將麵臨公共醫療資源再分配， 以及婦幼醫療保健服務需求 “井噴” 等問題與挑戰。

        當前中國計劃再生育人群， 總體來看， 經濟條件較好， 受教育水平更高， 自我保健意識更強， 因此， 營養指導與保健服務需求也更大。

        中國再生育營養問題主要包括:孕產婦高齡及輔助生殖技術導致妊娠並發症發生率增加， 二胎剖宮產增加引發母乳喂養困難， 導致嬰幼兒過敏性疾病發病率增加等;其中， 保證孕產期營養素均衡是預防的關鍵， 可通過改善和維護良好的宮內環境，有效降低與避免諸如高危妊娠、 妊娠並發症、 高危圍產兒及出生缺陷等。本文主要針對再生育二胎營養均衡問題展開分析。

       1 科學管理孕期體質量， 預防產後體質量滯留

        體質量變化是體現營養狀況最簡單直接的指標之一， 由於前一胎體質量控製不理想、 產後體質量滯留或兩胎間隔時間過近造成的生育性肥胖， 導致婦女生育二胎前孕前體質量超標， 孕期體質量增長空間縮小， 體質量控製困難加大， 大大增加了妊娠期並發症和不良妊娠結局發生的可能性。

        我國目前尚無孕期體質量增長的推薦標準， 參照美國孕前體質量指數(body mass index，BMI)標準(2009 年版)， 孕期體質量增長範圍分別為:12. 5～18 kg(孕前 BMI < 18. 5 kg/m 2 )、 11. 5 ～ 16kg(孕前 18. 5 kg/m 2≤BMI≤24. 9 kg/m 2 )、 7 ～11. 5 kg(孕前 25 kg/m 2 ≤BMI≤29. 9 kg/m 2 )、 5 ～ 9kg(孕前BMI≥30 kg/m 2 )。臨床上應重點關注再生育孕婦的 “孕早期體質量增加” ， 2011 年 Morisset 等[1 ]發現， 孕期體質量增加過多， 尤其是“孕早期體質量過快增長” 增加了妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)發生危險，GDM 組和對照組相比，體質量增加顯著 [ (3. 40 ±0. 42 vs 1. 87 ±0. 16)kg，P≤0. 01] ， 已將其列為 “獨立影響因素” 。

        一項 15 年的隊列研究發現:體質量超標組孕前BMI 更高[ (22. 3 ± 1. 5 vs 20. 5 ± 1. 6) kg/m 2 ， P <0. 001] ， 孕期體質量增長幅度更大[ (16. 3 ± 4. 3 vs13. 6 ±3. 7) kg，P < 0. 001] ;超重組產後 1 年到產後15 年體質量增長更快[ (11. 1 ±6. 5 vs 4. 5 ±6. 5)kg，P <0. 001] ， 15 年後的 BMI 值更高[ 27. 5 ± 2. 6vs 22. 5 ±2. 4) kg/m 2 ，P < 0. 001] ， 在規避年齡、 生育次數和社會經濟因素幹擾後， 是否母乳喂養是體質量超標的重要影響因素之一[2 ]。另一項係統研究表明， 節製飲食加運動和單純節食均有助於產後婦女減輕體質量， 但兩者結合更能維持體成分中的瘦體質， 並改善產婦的心肺功能， 而單純節製飲食則僅僅隻能減少脂肪組織[3 ]。故對產後準備再生育的婦女來說， 應盡量選擇母乳喂養、 節製飲食並增加體力運動， 有效控製體質量， 待 BMI 恢複到正常範圍後再開始備孕。

        2 科學合理二胎孕產期營養素攝入

        2. 1 能量攝入要適量並動態調整

        適量攝入能量不僅僅是維持孕產婦健康、 良好體型、 體成分構成及理想活動水平的需要， 也是滿足胎兒組織生長需要和乳母泌乳的需要。再生育孕婦的能量需要量(estimatedenergyrequirement，EER)與孕婦年齡、 基礎代謝率、 孕前體質量、 孕期體質量增長、 體力活動情況、 妊娠階段、產後是否母乳喂養等相關。《中國居民膳食營養素參考攝入量》(2013版)[4 ] (以下稱為 “新標準” )降低了孕前 EER 標準，輕、 中、 重度體力活動水平成年女性 EER 分別為1 800 kcal、 2 100 kcal、 2 400 kcal， 比2 000 版分別降低了 300 kcal、 200 kcal 和 300 kcal。新標準 EER 建議孕早期不需要增加額外的能量攝入(忽略這一點是造成許多孕婦孕早期體質量增長過多的主要原因);同時， 建議孕 4 ～6 月增加 300 kcal， 孕 7 ～9 月增加 450 kcal， 乳母增加 500 kcal， 但絕對值比 2000年版推薦標準已降低。GDM 孕婦的膳食能量控製更加嚴格， 可依據孕前 BMI < 18. 5 kg/m 2 、 18. 5 ～24. 9 kg/m 2 、 ≥25 kg/m 2 ， 分別在孕期給予平均值為2 000 ～2 300、 1 800 ～2 100、 1 500 ～1 800)kcal/d的能量。

        2. 2 保證蛋白質攝入量， 尤其關注孕晚期

        蛋白質攝入量占總能量的 15% ～ 20%。妊娠期蛋白質的量、 質和供能比是滿足胎兒生長發育的關鍵。隨著生活水平的提高， 孕婦優質蛋白質攝入量也逐步提高， 相應的， 蛋白質推薦量有所下調， 新標準基於輕、 中、 重度體力活動水平成年女性蛋白推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI) 分別為55 g/d、 60 g/d、 70 g/d， 孕早中晚期推薦分別增加 0、 15 g/d、 30 g/d， 乳母增加 25 g/d。這裏需要強調增加孕晚期蛋白質攝入量， 甚至超過乳母期， 因為約 82%蛋白儲備是在孕晚期。

        2. 3 控製脂肪總量， 保證適量 n - 3 多不飽和脂肪酸攝入

        不論孕前、 孕期和產後， 建議脂肪供能比控製在 20% ～ 30% 範圍內。其中， 飽和脂肪酸限製在7%以內， 盡量減少反式脂肪酸的攝入。

        值得重視的是， 再孕婦女對 Omega - 3 多不飽和脂肪酸(omega - 3 polyunsaturated fatty acid，ω -3PUFA)的攝入。研究證實 ω -3PUFA 是細胞基底膜的重要組成物質， 並對胎兒及嬰幼兒的大腦發育、 維持正常神經係統功能、 免疫功能及視網膜光感受器的發育至關重要， 它還是體內許多抗炎因子和炎症介質合成底物， 可有效降低妊娠期胰島素抵抗、 血脂異常、 高血壓等發生率[5 ]。同時， 孕期和母乳期膳食攝入 ω - 3PUFA 的量與胎盤臍帶及母乳中含量呈正相關， 促使嬰兒在兒童期 IQ 值更高、 運動協調能力和社會交往能力更強[6 -7 ]。

        新標準增加了 ω - 3PUFA 中二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA) + 二 十 碳 五 烯 酸( eicosapentaenoic acid， EPA ) 的 適 宜 攝 入 量(Adequate Intake，AI)為 250mg， 其中DHA≥200mg(與 ESFA 2010 年的推薦量一致)。2014 年 FDA[ 8 -9 ]對孕產婦攝入魚的量提出新建議:為保證攝入足量ω -3PUFA， 同時兼顧美國環保署對深海魚含有最低限度重金屬含量的建議， 每周應至少攝入 340 g魚， 但盡可能選擇重金屬含量低的深海魚類， 如蝦、鱈魚、 鮭魚、 鯰魚、 羅非魚等， 避免選擇鯊魚、 旗魚、方頭魚和王鯖魚等。

        鑒於也有研究顯示， 孕早期攝入高劑量 ω -3PUFA 製劑或其他魚油產品， 妊娠中末期高血壓的發病率會增加 4. 7 倍[10 ]。建議內陸地區無法足量攝入深海魚類的孕產婦在膳食平衡的基礎上， 可從孕中期開始適量補充 DHA 製劑直至哺乳期結束。

        2. 4 足量攝入碳水化合物， 注意膳食纖維攝入比例

        碳水化合物是保證充足能量攝入的首選， 占人體攝入能量的 50% ～65%， 但還需考慮增加膳食纖維攝入比例。新標準提出孕期每日總碳水化合物的平均需要量(estimated average requirement，EAR)為 130 g， 乳母160 g， 故建議再孕產婦須保證足量碳水化合物攝入， 並優選低血糖指數食物， 同時保證膳食纖維每日攝入量 25 ～ 30 g， 這是能量平衡的關鍵。有研究證實膳食總纖維攝入、 穀物纖維和水果纖維均與 GDM 發生率呈負相關， 膳食總纖維每增10g/d， GDM 發生危險性降低 26%， 穀物纖維或水果纖維每增加 5 g/d， GDM 發生危險性降低 23%和 26%[11 ]。

        2. 5 科學適量補鈣

        鈣是孕產婦最需要的宏量營養素之一， 孕期補鈣可顯著降低妊娠期收縮壓、 舒張壓及子癇的發生率， 並與後代遠期的血壓具有相關性。新標準中鈣RNI 在成年女性 800 mg/d 基礎上，孕早期不增加，孕中期、 孕晚期及乳母期分別增加 200 mg/d， 可耐受最高攝入量(tolerable upperintake level，UL) 為2 000 mg/d， 與以往相比， 最大區別在於孕晚期和乳母期 RNI 下降了 200 mg。補鈣建議主要通過乳製品攝入， 必要時補充適量鈣製劑。

        2. 6 預防缺鐵性貧血， 注重適度補鐵

        缺鐵性貧血在妊娠期發病率一直居高不下， 可導致孕期體質量不增、 早產兒、 低體重兒、 胎兒宮內發育遲緩、 妊娠期高血壓等。新標準鐵的 RNI 在孕早、 中、 晚期及乳母期分別為 20、 24、 29、 24 mg/d， 並建議孕前有貧血的婦女盡量糾正貧血後再生育二胎。但補鐵不能過量， 有研究顯示， 控製混雜因素後， 在孕前和孕早期， 血色素正常的婦女額外的高鐵攝入可能會增加 GDM 的危險性， 所以預防性補鐵適可而止， 建議以膳食補充為主 [12 -13 ] 。

        2. 7 適量攝入碘， 預防過量

        孕婦比非孕婦多需約 66% 的碘， 補碘在孕早期尤其重要， 直接關係到胎兒大腦發育。碘鹽和海產品是碘的主要來源， 在我國實施全民補碘後， 不同區域存在碘缺乏和過量共存現象。新標準推薦成年人碘 RNI 從 150 ug/d 降為 120 ug/d， 但孕婦推薦量從200 ug/d 增加為225 ug/d， 乳母增加為240 ug/d;同時， 碘 UL 值從 1 000 ug/d 降為 600 ug/d。有研究認為， 當孕婦膳食碘攝入超過 500 μg/d 時可能引起相應的健康危害，當尿碘濃度大於 250μg/L 時，

        可出現亞臨床甲狀腺功能低下[14 ] 。建議再孕婦女在孕早期多攝入海產品， 每周至少 1 ～ 2 次， 注意監測碘營養水平。

        2. 8 高齡孕婦與乳母期保證足量攝入維生素 A

        維生素 A 是一種脂溶性維生素， 在體內可以蓄積， 孕期不足或過量均會引起不良後果。歐洲一項橫斷麵研究顯示[ 15 ] ， 孕婦血清維生素 A <0.7 umol/L的比例達 37. 9%。規避收入和教育因素後， 年齡 35～49 歲的孕婦維生素 A 缺乏比例是 15 ～24 歲孕婦的2. 23 倍(95%CI:1. 31， 3. 81)， 故備孕的高齡產婦需要攝入足量維生素 A。維生素 A 來源包括:食物、 強化食物、 維生素 A製劑、 多維元素片、 孕婦奶粉等。新標準在對成年女性維生素 A 的 RNI 在 700 μgRE/d 的基礎上， 對孕產婦推薦量在孕早、 中、 晚期及乳母期分別增加0、 70、 70、 600 μgRE/d。建議再生育婦女孕早期不增加， 孕中晚期適當增加， 乳母期大量增加， 同時在選擇食物時學會識別營養標簽， 預防過量。

        2. 9 增加戶外活動， 通過日照補充維生素 D， 不足時額外補充

        維生素 D 是維持機體生命的必需營養素， 除了與鈣代謝的密切關係外， 近幾年大量研究證實， 維持孕產期正常血漿維生素 D 3 水平與胎兒骨骼生長和神經代謝等密切相關， 維生素 D 與 GDM、 先兆子癇危險性增加也存在較大相關性 [16 ] 。新標準主要針對中國女性普遍日照不足， 將成年女性維生素 D 從 2000 年的 200 IU /d 提高至 400IU/d， 孕產期維生素 D 的 RNI 不變， 但 UL 從800 IU/d提高到了 2 000 IU /d， 所以建議孕產婦增加戶外活動時間， 通過日照補充維生素 D， 不足時再通過食物或者製劑補足， 尤其是第一胎合並妊娠並發症的孕產婦。

        2. 10 孕前提前補充葉酸， 孕期和母乳期持續補充

        葉酸在體內參與氨基酸和核苷酸代謝， 是細胞增殖、 組織生長和機體發育不可缺少的營養素， 可以有效降低胎兒神經管缺陷或其他畸形發生的風險。研究發現

        [17 ] ， 無論是對照組還是 GDM 組， 孕婦攝入的葉酸都遠低於推薦量，GDM 產婦母乳期間尤其明顯， 故建議:葉酸應在備孕的孕前三個月開始補充， 整個孕期都可補充， 產後蔬菜攝入不足的乳母(尤其是 GDM)需要額外補充。可服含葉酸的複合維生素片。新標準葉酸的 RNI 為孕期 600 ug/d，乳母 500 ug/d， UL 為 1 000 ug/d。

        3 合理安排膳食， 適宜體力活動

        由於孕婦易出現“加速饑餓” 現象， 少食多餐、定時定量進餐和選擇搭配食物是基本要求， 建議早、 中、 晚餐能量分別占總能量的 10% ～ 15%、30%、 30%， 加餐能量占 5% ～10%， 日間每隔 2 ～3 h進一次餐， 按照孕產婦各期的膳食寶塔的各類食物比例來分配食物。

        體力活動安排建議每次進食後 30 min 開始運動， 進行 30 ～ 40 min 的中低強度的有氧運動， 其中可有短暫休息， 運動後休息 30 min， 運動頻率至少 3～4 次/周。

        4 通過健康教育與營養門診， 對再生育婦女進行全麵營養指導

        4. 1 開展再生育婦女營養健康教育

        健康教育是一種受眾廣、 傳播快的營養宣傳模式， 可通過孕婦學校、 媽媽課堂、 孕婦沙龍、 專家訪談、 營養熱線等方式， 讓再生育孕產婦快速獲得營養知識。有條件的地方可通過網絡健康教育課堂或營養社交網絡平台進行教育、 交流與谘詢。

        4. 2 開設“孕產婦營養門診” ， 對再生育婦女進行篩查評估和營養診療

        有研究顯示， 前一胎有過 GDM 病史的婦女再次妊娠時， 發生 GDM 的可能性為 30% ～50%， 除此以外， 影響再次妊娠 GDM 發生率的獨立因素還包括年齡≥35 歲、 妊娠期高血壓、 第一胎過期產或早產、 兩次妊娠間隔時間更長及再次妊娠為多胎、 種族等[18 -19 ] 。營養門診實施再孕前夫妻雙方的高危篩查、 再生育評估， 通過膳食調查、 臨床檢測、 體格檢查和營養計劃的門診流程， 實現對再孕產婦營養代謝疾病的營養治療、 體質量管理、 膳食和體力活動的監測等。

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