雙胎妊娠的分娩仍是產科最具挑戰性的事件。雙胎妊娠的分娩時機與分娩方式應根據孕周、當地的醫療條件(產科條件是否為區域性醫療中心、新生兒重症監護病房救治水平等)及母胎的具體情況(絨毛膜性，有無並發症或合並症、複雜雙胎等，甚至患者經濟情況)等綜合考慮，製定適宜的個體化分娩方案。

　　對於無並發症及合並症的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，38～39+6周分娩較適宜；對於無並發症及合並症的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，適宜的分娩時機為37～38周；複雜性雙胎(如單羊膜囊雙胎、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、紅細胞增多貧血序列征、單絨毛膜雙胎減胎或宮內治療後)，需結合孕婦及胎兒的具體情況製定個體化的分娩方案，分娩時機為32～36周。雙胎擇期剖宮產指征包括單羊膜囊雙胎、連體雙胎(除外早中孕者)、第一胎非頭位、具有單胎的剖宮產指征者，除此之外，均可考慮陰道分娩。

　　過去20年，流行病學資料顯示，≥39周的分娩率下降，34～38+6周的分娩率上升，尤其是未臨產剖宮產率增加，人為引起晚期早產和早期足月產增加。未臨產剖宮產與後代免疫紊亂有關。1%～4%哮喘和過敏性鼻炎與剖宮產分娩有關。擇期剖宮產兒發生雙相型情感障礙(精神分裂症和自閉症)的風險高2.5倍。與此同時，隨著輔助生殖技術日臻成熟，二胎政策放開，高齡孕婦增加，雙胎妊娠發生率明顯增高。為避免不必要的“晚期早產”和“早期足月產”以及防止首次剖宮產，降低我國的剖宮產率，選擇適宜的分娩時機和分娩方式，亦是雙胎妊娠必須慎重考慮的問題。

　　雙胎妊娠的分娩時機與分娩方式應根據孕周、當地的醫療條件[產科條件是否為區域性醫療中心、新生兒重症監護病房(NICU)救治水平等]及母胎的具體情況(有無並發症或合並症、複雜雙胎等，甚至病人經濟情況)等綜合考慮，製定適宜的個體化分娩方案。

　　一、分娩前充分評估與溝通

　　1.1 再次核實孕周及雙胎絨毛膜性

　　以5～12周超聲的頭臀長(誤差最小，±3d)核實孕周，同時確定其絨毛膜性。若始終無法確定絨毛膜性，如果雙胎性別相同、一個胎盤，則按高危雙胎——“單絨毛膜(單絨)雙胎”處理。雙胎中采納較大胎兒的數據可能比較小胎兒更實用，因為胎兒生長受限可能在早孕期已存在。

　　1.2 充分評估孕婦及胎兒情況

　　孕婦的受孕方式(自然受孕或輔助生殖，後者較前者核實胎齡更準確)，有無並發症及合並症，胎兒是否為複雜性雙胎，雙胎的位置(上下胎或左右胎的區分，胎產式或胎方位)等。

　　1.3 充分溝通

　　包括醫護、醫患兩個層麵的充分溝通，針對不同病人，醫護充分討論後達成統一意見，製定個體化診治方案。醫護人員應與病人及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發生的風險及處理方案，剖宮產的近期和遠期並發症，權衡利弊，共同決定分娩方式。需要平衡提前分娩的風險與繼續妊娠的風險，提前分娩可能避免出現胎兒死亡，擺脫胎兒所處的不良宮內環境，由此避免子代的遠期並發症，但另一方麵，雖然處於母體並發症、合並症所致的不良宮內環境，繼續妊娠可減少未成熟新生兒與孕周相關的並發症，故應實時把握母兒情況選擇最適宜的分娩時機。

　　二、適宜的分娩時機

　　當子宮內環境明顯不適應胎兒繼續在其內生長發育時，就是終止妊娠的時機，在臨床中如何找到胎兒與宮內環境不適宜生長的臨界點——最適宜的分娩時機，顯得尤為重要。

　　1996年研究證實：雙胎妊娠的平均分娩孕周為(37.0±2.7)周，單胎妊娠的平均分娩孕周為(39.6±1.6)周。雙胎妊娠中圍產兒死亡率(包括死胎、死產及早期新生兒病死率)隨孕周增加逐漸降低，直到37～38周，38周達到最低，其後開始上升。盡管新生兒救治力量增強，32周後分娩的新生兒病死率明顯下降，但有超過1/3的剖宮產是在足月後但未達到39周進行，這些新生兒出現並發症的風險顯著高於在39周後終止妊娠者。因此，選擇適宜孕周分娩顯得尤為重要，盡量避免早產及過期產，降低圍產兒病率(新生兒呼吸窘迫綜合征，壞死性小腸結腸炎，缺氧缺血性腦病，腦室周圍白質軟化病，敗血症等)及死亡率。1989—1993年間日本資料顯示，胎兒及早期新生兒死亡的發生率最低點，單胎38周，雙胎37周；1989—1991年間美國資料提示，圍產期死亡率最低點，單胎40周，雙胎38周。2001年和2012年分別有研究提示，在無並發症的雙胎妊娠，孕37～38周常作為適宜的分娩時機。無並發症的單絨雙胎分娩時機為37周，雙絨毛膜(雙絨)雙胎分娩時機為38周，但需警惕單絨雙胎有1.5%死胎風險。但2012年來自荷蘭的大樣本資料35周後無並發症的雙胎擇期剖宮產新生兒結局分析，共2228例新生兒入組，超過17%在37周前出生，在36～39+6周胎死宮內的發生率穩定，約1000例胎兒中1～2例發生胎死宮內，此後，風險會增加，40～40+6周風險為5.1‰，≥41周風險為8.9‰。因此，無並發症的雙胎妊娠，擇期剖宮產最好在37～39+6周進行。

　　目前，關於雙胎妊娠的分娩時機缺乏高質量的隨機對照研究，而且大多數研究並未完全將單絨和雙絨雙胎詳盡分開進行研究，結合上述文獻及中華醫學會圍產分會“2014年雙胎妊娠指南”，我們做如下推薦。對於無並發症及合並症的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，38～39+6周分娩較為合適；對於無並發症及合並症的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，適宜分娩時機為37～38周；單絨毛膜單羊膜囊雙胎適宜分娩孕周32～36周。複雜性雙胎(如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、紅細胞增多貧血序列症、單絨毛膜雙胎減胎或宮內治療後)，需結合孕婦及胎兒的具體情況製定個體化的分娩方案，分娩時機為32～36周。在發育不均衡未足月雙胎，分娩時間應該主要權衡健康胎的生物參數與受累胎的具體情況，因為有一死胎宮內伴行的存活胎的高病死率和患病率，故單絨雙胎早產的閾值可能會更低。

　　複雜性雙胎分娩前期的處理：32周前使用硫酸鎂保護胎兒神經係統，具體用藥方案目前尚未統一，筆者單位使用方案：25%硫酸鎂注射液40mL加入5%葡萄糖液或生理鹽水500mL靜脈滴注，每日1次，連續2d。接近34周時促胎肺成熟治療，地塞米鬆注射液6mg，肌肉注射，每12h1次，共4次一療程。34周後若母胎情況良好，嚴密監測下，可酌情延長孕周，不超過37周。

　　三、適宜的分娩方式

　　雙胎分娩仍是產科最具挑戰性的事件之一。雙胎妊娠的分娩方式應根據雙胎的絨毛膜性、雙胎的胎方位、胎兒估測體重及胎兒具體情況，另須考慮孕婦的分娩史、並發症及合並症、骨盆及宮頸條件等綜合判斷，同時還必須結合當地醫療水平(產科及兒科的救治能力)，製定個體化的分娩方案。

　　擇期剖宮產較足月臀位試產能減少3倍的圍產期死亡和嚴重新生兒疾病發生的風險。但擇期剖宮產的絕對指征很少，隻有聯體兒和單羊雙胎不考慮陰道試產，推薦分娩方式擇期剖宮產。第一胎臀先露者，為陰道分娩的相對禁忌。若臀/頭位(占雙胎胎位的20%)陰道分娩最大的風險是雙胎交鎖。這種並發症不常見，文獻報道發生率為1/645(0.155%)，然而雙胎纏繞引起的胎兒死亡率高達30%～43%。

　　隻要雙胎體重達到或超過1500g，孕周達到或超過32周，不管計劃陰道分娩或剖宮產，圍產結局差異無統計學意義。大量隨機對照試驗分析雙胎32～38周分娩方案，擇期剖宮產與計劃陰道分娩比較，前者並未減少圍產兒死亡率或嚴重新生兒疾病患病率，亦未增加或降低孕產婦的病死率或患病率，總之，目前無證據支持擇期剖宮產可以改善圍產兒預後。故雙胎妊娠的分娩方式，隻有極少數擇期剖宮產，晚孕期的聯體兒和單羊膜囊雙胎，第一胎非頭位者為陰道分娩禁忌，本身並存單胎妊娠的剖宮產指征時(如前置胎盤、胎盤早剝等)推薦擇期剖宮產。絕大多數可計劃陰道分娩。因為所有的雙胎均為高危妊娠，當雙胎計劃陰道分娩時，標準流程應包括整個分娩過程中有經驗豐富的產科醫生和助產士共同觀察產程，建立靜脈輸液通道，持續胎兒監護，細心的護理，麻醉和兒科支持，推薦分娩鎮痛，產房應具備床旁超聲，能快速拿到血液製品，能迅速開展剖宮產。總之，應具備快速反應係統的團隊，包括人機(“四師”與“四儀”，“四師”為：護師級別的助產士、產科醫師、麻醉醫師、兒科醫師；“四儀”為：胎心監護儀、心電監護儀、超聲檢查儀、麻醉儀)，隨時處於備戰狀態，具有嫻熟的陰道手術助產技術(內外倒轉術、臀助產、臀牽引術等)。

　　3.1 雙胎陰道分娩中的技術操作

　　第一個胎兒娩出後助手立即腹部固定盡可能使第二胎維持縱產式，同時超聲確定第二胎的胎產式和胎先露。第一胎娩出後，有20%的第二胎胎產式會自動改變，在頭/頭位，有大約0.8%～3.9%第二胎需行臀牽引，近10%因胎兒窘迫、臍帶脫垂或不銜接需行產時剖宮產。

　　臀牽引優於外倒轉術。與臀牽引術比較，在外倒轉術中，產時並發症(包括胎盤早剝、胎兒窘迫和臍帶脫垂)發生率更高(30.4%和6.0%，P=0.001)，而5min Apgar評分、新生兒產傷、NICU入住率、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)及新生兒腦室內出血，母體產後出血及感染方麵，外倒轉術與臀牽引術的發生率差異無統計學意義。第二胎非頭位者，更適宜采用臀牽引術(臀牽引術的成功率為95%，而外倒轉術成功率為42%)。

　　臀牽引術操作方法(使用或不使用內倒轉術)，子宮放鬆是操作的必要條件，在嚐試倒轉前可靜脈使用50～100μg硝酸甘油，在胎膜完整的情況下抓住第二胎的胎足，輕柔持續地牽引雙足至產道，同時，另一隻手在孕婦的腹部外施壓將胎頭推向宮底，盡可能延遲進行第二胎人工破膜，胎兒變成縱產式時才考慮人工破膜。

　　3.2 雙胎陰道分娩間隔時間

　　以前研究提示，雙胎分娩間隔時間不超過30min，分娩間隔延長可能因胎盤血流灌注減少導致第二胎缺氧。最近的雙胎分娩研究提示，平均間隔時間8min，1～33min不等，5min Apgar評分差異無統計學意義。但當第一胎有胎心減速或心動過緩時，分娩應該加速，當第二胎非頭位時，常需要快速熟練地進行內倒轉術或臀牽引術，減少宮頸內口關閉的風險。

　　第二胎與第一胎理想的間隔時間尚無統一標準，隨著間隔時間延長，第二胎的臍動靜脈pH，CO2分壓，堿剩餘均會逐漸惡化。第二胎在15min內分娩，無臍動脈pH<7的病例發生；在16～30min分娩，則有5.9%發生臍動脈pH<7；超過30min分娩，則有27%發生臍動脈pH<7。

　　在需要快速分娩時，使第二胎維持頭位，需要嫻熟的技術和精準的判斷力，一旦胎頭抵達坐骨棘或坐骨棘下水平可使用器械助產，尚無資料顯示這種進退兩難處境時處理的對與錯，主要依賴於個人經驗而定，前提是分娩應在能隨時開展剖宮產的房間進行，或者能使胎兒有良好結局。但數據表明，若不使用胎頭吸引器等器械助產，第二胎的剖宮產率可能會增高。盡管第一胎陰道分娩後第二胎剖宮產的機會僅4%，但當事醫生的經驗和態度很重要。因此，第二胎的分娩應盡可能盡快完成。

　　3.3 鎮痛分娩

　　硬膜外麻醉常規推薦在雙胎分娩中，以利於緊急剖宮產和宮內操作(宮內或宮外倒轉術)。

　　3.4 第二個胎兒的人工破膜時機

　　目前，第二個胎兒的人工破膜時機目前尚未統一，最好延遲人工破膜直到子宮收縮重新建立，先露部分已入盆，排除臍帶脫垂。

　　3.5 其他影響雙胎陰道分娩的因素

　　雙胎的分娩方式主要取決於靠近宮頸胎兒的胎方位和體重。在陰道分娩時，第二胎出生胎兒若體重>第一個先露胎兒體重的20%，則不良圍產結局(圍產兒死亡、出生窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒感染、產傷等)明顯增加 。

　　綜上所述，雙胎妊娠的分娩時機和分娩方式非一成不變，亦非機械刻板，宜遵循母嬰安全為第一要任的宗旨，實施個體化醫療的原則，秉承最適宜的就是最好的。

　　在缺乏明確的母胎引產指征時，避免未臨產剖宮產，建議嚴密期待至38周後，因為未臨產行剖宮產易導致新生兒呼吸係統疾患(短暫呼吸急促或呼吸窘迫綜合征)及精神神經認知方麵疾患等一係列並發症。