6月20日在上海舉辦的第三屆複旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇上，國際婦科癌症協會（IGCS）前任主席、京都大學Shingo Fujii教授分享了他在臨床中處理出血問題的經驗與技巧。Fujii教授講課內容幹貨滿滿，今天，小編結合病例跟各位界友共享這次盛宴。

　　眾人皆知，婦產科臨床工作中可謂是“危機四伏”。 相信很多醫生大大們都不願意看到產時/產後或者婦科手術過程中出現持續出血。接下來，小編通過前置胎盤合並胎盤植入這一經典出血病例，看看Fujii教授教采取什麼應對策略。

病例回顧

　　患者，女，孕26周死胎、前置胎盤。在死胎娩出前就開始出血，在胎盤娩出後出現凶猛的大出血，此時采取機械分離有助於胎盤的娩出。然後通過雙手壓迫宮體和宮頸達到止血的目的，並立刻送入急診手術室，請外科醫生會診，協助結紮雙側髂內動脈（圖1）。通過這樣處理和壓迫止血，出血基本得到控製。當雙側髂內動脈結紮後，陰道和宮頸再無出血。此時，觀察到凸向宮頸管內的血管殘端（長入宮頸的前置胎盤血管，見圖2），經陰道結紮血管止血。3分鍾後，側支循環開始建立再度出血，繼續結紮血管，最終，控製住宮頸及宮體的出血，子宮得以保住。

　　圖1

　　圖2

　　當處理完此患者後，反思本案例，發現在處理本例患者過程中，可以看出結紮髂內動脈存在的局限性。

　　★ 結紮雙側髂內動脈是有效的，有很多相關的文獻報道；

　　★ 然而，通過上述病例我們知道，該處理方法僅能暫時性阻斷宮體和宮頸的出血；

　　★ 從止血成功到再次出血的窗口期僅有3分鍾；

　　★ 綜上所述，在處理大出血病例時，不要將結紮雙側髂內動脈視為一種可以達到持久性止血的方法（在此次病例處理過程中，如果不能做到有效控製出血，就應盡快考慮做子宮全切術）。

　　Fujii教授還列舉了一個前置胎盤合並胎盤植入處理“失敗”的病例。小編在此整理了該病例，希望從中能汲取一些教訓。

病例回顧

　　本例前置胎盤患者采用了剖腹產手術進行分娩。胎兒娩出後，試圖用手剝離胎盤，但未成功，之後采用剪刀分離胎盤，然而出血量迅猛，超過了輸血所能達到的最快速度。此時醫生考慮可能是前置胎盤合並胎盤植入，然後試圖通過結紮來止血，但是無效。之後的2小時，在嚐試了各種剝離胎盤及止血的措施均無效之後，醫生決定行子宮全切術。子宮切除之後，患者血壓維持困難，最終導致患者心髒驟停而死亡。在搶救的3個小時25分鍾之中，包括羊水在內的失血量累計達19425ml。

在對此患者的診治過程中，存在以下兩方麵的問題。

　　問題一、該前置胎盤病例中，醫生為什麼要使用剪刀來分離胎盤？

　　① 如果難以用手分離胎盤，該前置胎盤很大可能性存在嚴重粘連或植入。

　　② 實際上這種情況下不得不使用剪刀分離胎盤。

　　③ 強烈表明，前置胎盤植入高度存在於該病例中。

　　問題二、為什麼這麼長時間才決定做子宮切除術？

　　① 子宮下段和宮頸部的出血無法通過子宮平滑肌的收縮來阻斷。

　　② 如果結紮不能有效封閉血管，應盡快行子宮切除術以挽救患者生命。

　　③ 出血速度過快，一般超過輸血速度，這很容易導致患者心髒停搏和術中死亡。

　　針對宮頸及宮體出血，Fujii教授指出：宮體出血，應該采取促進子宮平滑肌收縮的方法，具體包括按摩，縮宮素、麥角新堿，必要時行子宮切除術；宮頸出血，主要是收縮乏力引起的，應該采取壓迫止血、縫合出血點、必要時行子宮切除術。然而，在處理宮體及宮頸出血時，往往促進子宮平滑肌收縮及糾正收縮乏力的過程是相輔相成，同步進行的。

　　針對部分性前置胎盤徒手分離的情況出現的宮頸及宮體出血一般是這樣處理的，宮體出血，應該給予按摩壓迫子宮，縮宮素、麥角新堿，必要時行子宮切除術；伴有部分前置胎盤植入的宮頸出血，主要給予按摩宮頸，結紮雙側髂內動脈及宮頸血管殘端，必要時行子宮切除術。

　　Fujii教授的報告對各位界友在臨床工作中遇到的問題是不是有所幫助呢？其實，這次報告中還有很多精彩內容哦，欲知詳情，期待小編下次與您再會~