摘要

胎盤植入的發生率隨著剖宮產率的增加呈平行增長趨勢。胎盤植入是造成嚴重產後出血的主要因素之一，據報道，胎盤植入尤其是胎盤位於子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量為3000～5000 ml，其中約有90%需要輸血，有40%的患者輸血超過10 U紅細胞懸液。輸血是嚴重產後出血中降低孕產婦死亡率的重要手段。本文主要對胎盤植入患者大量輸血的評估、準備和成分輸血治療進行介紹，以指導臨床合理輸血治療，改善胎盤植入患者的預後。

　　胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮底蛻膜發育不良或創傷性內膜缺陷而侵入子宮肌層導致的一種異常胎盤附著，一般包括部分植入、完全植入和穿透子宮肌層3種情況。臨床上胎盤植入常常會導致產時胎盤剝離困難、產後大出血，進而導致彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）、膀胱及腸道損傷、子宮切除、成人呼吸窘迫綜合征、急性輸血反應、電解質紊亂和腎衰等並發症。孕婦高齡、多產，有剖宮產史、子宮肌瘤挖除史、過度刮宮所致宮腔粘連、熱消融及子宮動脈栓塞史等是胎盤植入的高危因素。近年來，隨著剖宮產率的增加，胎盤植入的發生率呈平行增長趨勢，但目前缺乏準確的數據，國外有報道其發生率為0.4%。目前認為胎盤植入最重要的高危因素為凶險型前置胎盤。

　　胎盤植入造成的產後出血並不少見，據報道胎盤植入尤其是胎盤位於子宮前壁瘢痕部位的患者平均出血量約為3000～5000 ml。處理產後出血，現常用的方法有：使用縮宮素、子宮按摩及按壓、B-Lynch及各種改良子宮縫合術、宮腔填塞、水囊壓迫、盆腔動脈結紮、血管栓塞、髂總或髂內動脈及腹主動脈預防性球囊阻斷術等。據報道，胎盤植入孕產婦死亡率高達7%，約有90%的胎盤植入患者需要輸血，有40%輸血超過10 U紅細胞懸液，可見輸血在搶救胎盤植入造成的產後出血中是至關重要的。但是大量輸血後凝血功能障礙、酸中毒以及低體溫等並發症的發生，造成接受大量輸血患者的死亡率亦較高。因此，合理、及時和充足的大量輸血，對降低胎盤植入患者的死亡率具有重要意義。

一、大量輸血

（一）大量輸血的定義

　　成人患者在24 h內輸注紅細胞懸液≥18 U（1 U紅細胞懸液為200 ml全血製備，下同），或者24 h內輸注紅細胞懸液≥0.3 U/kg。

（二）大量輸血的目標

　　1.宏觀目標：

　　（1）通過恢複血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（2）止血；（3）合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等。

　　2.具體目標：

　　英國《大出血輸血指南（2006）》提出：大出血搶救的主要目標包括：（1）維持血紅蛋白水平在80 g/L以上；（2）血小板計數在75×109/L以上；（3）凝血酶原時間（prothrombin time，PT） 低於參考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶時間（active partial thromboplastin time，APTT）低於參考值的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0 g/L以上；（5）防治DIC。我國《大量輸血指導方案（推薦稿）（2012）》指出的輸血目標除了維持血紅蛋白水平在70 g/L以上，其餘目標與英國指南相同。但是對於產科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量，且胎盤植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平<100 g/L，仍有活動性出血時，就應及時進行輸血治療。

二、大量輸血前的準備與評估

（一）術前準備

　　1.醫療團隊：

　　胎盤植入患者需要多學科與個性化的醫療服務，包括產科醫生、婦科醫生（盆腔外科醫生）、麻醉科醫生、介入治療醫生、新生兒科醫生、血液科醫生、檢驗科醫生及護理團隊，多科會診，製定詳細的手術方案，以減少術中失血、術後出血。

　　2.醫患溝通和分娩時機確定：

　　盡早與患者及家屬進行溝通，根據病情選擇合適的分娩方式和手術時間，醫患溝通的內容包括：子宮切除的可能性，產時、產後出血的風險及患者死亡的可能。計劃性分娩是良好預後的保證，因為急診分娩可能會造成更多的出血和死亡。《美國婦產科醫師學會胎盤植入共識（2012）》指出，分娩時機應該根據產婦和胎兒的綜合情況個性化選擇，由產婦、產科醫生、新生兒科醫生共同討論決定，建議＞34周、胎肺成熟後（用或者不用地塞米鬆促胎肺成熟）進行計劃性分娩。我國《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）》中指出，前置胎盤合並胎盤植入無症狀者推薦36周後行計劃性剖宮產，伴有反複流血症狀者促胎肺成熟後提前終止妊娠。

　　3.醫院相關部門有效溝通與準備：

　　（1）產科醫師充分備血，常規配紅細胞懸液6~10 U，並通知血庫準備新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）800~1000 ml，保證第一時間提供配合性血液成分；（2）產科醫生盡早通知檢驗科工作人員作相應的血液檢測並實時監測，包括術前、術中血常規，凝血功能，血液生化等，及時了解凝血功能情況，結合臨床情況對擬輸注的血液成分及血液製品作相應調整。

（二）術中出血評估

　　突然大量的術中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的、持續少量的活動性出血易被忽視。常用的估計失血量的方法有：（1）容積法、稱重法、麵積法；（2）監測生命體征、尿量和精神狀態法；（3）休克指數法；（4）血紅蛋白量測定法等。容積法應注意羊水吸引前後及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準確，另外此法仍可能遺漏紗布上的血液。稱重法較準確，但隻有一部分出血可以稱重。麵積法需注意所用的布類質地、厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但隻有失血量＞15%才會有上述表現。血紅蛋白法血紅蛋白每下降10 g/L，失血約400~500 ml，但出血早期，由於血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反應實際出血量。任何單一方法都存在一定的缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯合使用，綜合評估失血情況，及時合理複蘇、輸血治療。

（三）血庫及實驗室檢查準備

　　1.血庫：

　　ABO血型正反定型，Rh（D）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血。

　　2.檢驗科：

　　有專人負責產科危急病患，實時監測胎盤植入患者術前、術中血常規，凝血常規，血氣分析及生化等情況。血常規：紅細胞計數、血細胞比容及血小板計數；凝血常規：血漿PT，國際標準化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原，必要時檢測降解產物，血漿D-二聚體。

　　3.實驗室檢測頻率：

　　（1）連續輸注紅細胞懸液15~18 U，或輸注紅細胞懸液0.3 U/kg體重時，應立即檢測血小板計數；（2）當輸血量1~1.5倍於患者血容量時，應每隔1~2 h檢測1次患者的血常規、凝血常規及血氣相關項目，以準確反映患者體內血凝及內環境狀態；（3）手術過程中，當輸液輸血量達到患者1倍血容量時，應檢測1次患者的血常規、凝血常規，特別注意血小板計數及血漿纖維蛋白原水平的變化。

三、胎盤植入患者的大量輸血策略

　　胎盤植入造成患者急性大量失血，複蘇治療主要包括液體替代和成分輸血治療兩個方麵。複蘇治療的關鍵在於容量複蘇，恢複組織器官的灌注和氧供，防止低血容量性休克。複蘇治療的目標為達到2 個“100”，即收縮壓>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率<100次/min；達到2個“30”，即尿量>30 ml/h，血細胞比容>30%。失血初期，積極止血的同時應進行液體替代治療，選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好。當失血量達到血容量的30%時，或血紅蛋白＜70 g/L時，或血紅蛋白為70~100 g/L仍有活動性出血時，開始進行成分輸血，首先輸注紅細胞懸液，輸入4 U紅細胞懸液後可考慮輸注FFP，且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1，當血小板計數＜75×109/L時，如需繼續輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，血小板計數＜50×109/L時，必須輸注血小板。推薦使用紅細胞懸液、FFP、血小板懸液的比例為1∶1∶1。當大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1 g/L時，輸注冷沉澱。

（一）液體替代治療

　　1.失血初期輸液：

　　選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2∶1（或3∶1）；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利於糾正酸中毒。英國皇家婦產科醫師協會《產後出血指南（2009）》建議當失血達500 ml時即需液體替代治療，當失血達到1000 ml時，在輸血前最多快速予2000 ml晶體液，輸注完畢若血液還未送到，最多輸注1500 ml膠體液。《WHO產後出血指南（2012）》建議將等滲晶體液作為產後出血容量複蘇首選，而非膠體液。

　　2.保持體溫：

　　低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風險，複蘇的同時注意給患者保溫，將液體、血液加溫後再輸入。

（二）成分輸血治療

　　可供大量輸血的常用血液製品有：紅細胞懸液、FFP、血小板懸液（機采血小板懸液和手工采血小板懸液）、冷沉澱及重組活化因子VIIa（recombinant activated factor VIIa，rFVIIa）。

　　各種血液成分製品的單位：國內將來源於200 ml全血的血液製品定為1 U，1 U 紅細胞懸液容量為120 ml，取自200 ml全血；1 U血漿為100 ml，取自200 ml全血；1 U血小板相當200 ml全血中的血小板數量，1個治療量血小板為10~12 U，相當於2000~2400 ml全血中的血小板；1 U 冷沉澱相當於200 ml 全血中的纖維蛋白原。

　　1.紅細胞懸液：

　　紅細胞的主要功能是運氧到組織細胞，而非用於擴容，紅細胞通過血小板邊緣化利於止血。當患者失血量達到自身血容量的30%~40%時考慮輸注紅細胞懸液，失血量＞40%血容量時應立即輸注，否則生命受到威脅。失血量的評估往往不準確，還需結合患者的血紅蛋白水平。當患者的血紅蛋白＞100 g/L時不考慮輸注，血紅蛋白＜70 g/L時應考慮輸注，血紅蛋白為70~100 g/L，應根據患者是否繼續出血、心肺功能等情況，如心率、血壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量等決定是否輸注，如有活動性出血，應輸注。對心肺功能良好的患者，血紅蛋白維持在80~100 g /L，或血細胞比容維持在28%~30%即可。血紅蛋白與血細胞比容應每1~2 h檢驗1次。

　　2.FFP：

　　FFP的主要作用是補充凝血因子和擴充血容量，在大出血時預防凝血因子稀釋。當PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）輸注紅細胞懸液4 U後，應加輸FFP，並且FFP與紅細胞懸液比例為1∶1（或1∶2）。FFP輸注量按15~30 ml/kg輸注可降低患者死亡率；在24~72 h內輸注的FFP量不宜超過紅細胞懸液輸注量，即 FFP與紅細胞懸液比例為1∶1（或1∶2）。國外推薦FFP輸注量為10~15 ml/kg，根據患者病情、實驗室檢查情況進行調整。凝血功能檢測應根據情況1~2 h檢測1次。

　　3.血小板懸液：

　　血小板的主要作用是止血，目前的共識是急性出血患者血小板計數＜50×109/L時輸注血小板。對於大量輸血的患者，當血小板計數＜50×109/L時，預計輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量，對活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應或無效者，通常將血小板=75×109/L視作安全閾值，當血小板計數＜75×109/L時，如需繼續輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板，血小板計數＜50×109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細胞懸液＞18 U時應輸注血小板懸液以維持血小板＞75×109/L（未獲得實驗室數據情況下）。早期輸注高比例的FFP、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細胞懸液的輸注量，推薦使用紅細胞懸液與FFP和血小板懸液的比例為1∶1∶1。血小板稀釋性減少是大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，每1~2 h應檢測1次血小板，同時要求血庫提供足量的血小板以達到有效的劑量。

　　4.冷沉澱：

　　冷沉澱的主要作用是糾正纖維蛋白原和FVIII、vW因子缺乏，治療嚴重出血。大量失血致DIC且纖維蛋白原＜1 g/L時輸注冷沉澱。冷沉澱1 U含纖維蛋白原150~250 mg及FVIII 80~100 U，應根據患者的實驗室指標補充。

　　5.rFVIIa：

　　rFVIIa主要作用是結合血小板，調節凝血過程，促進凝血。當失血量＞300 ml/h，無肝素和華法林作用，已輸注足量FFP、血小板、冷沉澱，且止血困難應考慮輸注rFVIIa。輸注rFVIIa現無標準用量，30~90 mcg/kg不等，如果輸注2~3 h後仍繼續出血，需要再次輸注。值得注意的是rFVIIa輸注容易造成血栓。

四、胎盤植入患者大量輸血處理流程

　　目前關於胎盤植入患者大量輸血沒有統一的處理流程，我們根據中華醫學會婦產科學分會產科學組《產後出血預防與處理指南（草稿）（2009）》、大量輸血現狀調研協作組《大量輸血指導方案（推薦稿）（2012）》、《美國婦產科醫師學會胎盤植入共識（2012）》、英國皇家婦產科醫師協會《產後出血指南（2009）》、英國血液雜誌《大出血輸血指南（2006）》、《WHO產後出血指南（2012）》等總結如下。見表1。

　　總而言之，胎盤植入易造成嚴重的產科出血，且子宮切除和孕產婦死亡率較高。產科醫師在臨床工作中，應重視胎盤植入的診斷、管理及治療，多學科綜合管理，做好充分的術前、術中準備，避免致死性大出血發生，同時掌握胎盤植入患者的大量輸血策略，合理、規範的輸血治療，降低子宮切除率和孕產婦死亡率。