胎盤早剝（placental abruption）是指妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝的發病率為0.4%～1.0%[1]，是妊娠期嚴重並發症，也是產前出血的常見原因。由於剝離位置和麵積大小不同，臨床表現千變萬化，病情發展或快或慢，難以控製，早期診斷困難，嚴重影響母親與胎兒的安全。胎盤早剝可導致新生兒重度窒息、胎死宮內，母親可發生休克、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、產後出血、急性腎功能衰竭等。現從產科醫生在臨床常常麵臨的胎盤早剝診斷和處理中的幾個問題進行討論。
一、胎盤早剝診斷的問題
（一）不同分級的胎盤早剝的臨床特征及鑒別診斷注意問題
到目前為止，胎盤早剝的診斷仍然是結合患者的臨床症狀、體征及影像學資料的臨床診斷[2]。胎盤早剝的症狀和體征受胎盤位置、剝離麵積大小、剝離位置的影響，臨床表現多樣。當出現嚴重腹痛、陰道出血、胎兒宮內窘迫或胎死宮內等典型的胎盤早剝症狀時，診斷並無困難，但母兒已處於危急狀態，臨床處理十分棘手。而胎盤早剝早期的症狀體征均不典型，使臨床診斷存在困難。
國外資料將胎盤早剝進行分級[3]，有助於更好的描述臨床特征。
Ⅰ級：
平均胎盤後方的出血量為150～500 ml，可無臨床症狀，分娩後檢查胎盤後發現，後壁胎盤尤其如此。也可能出現不規律腹痛，臨床表現易與先兆早產或臨產相混淆，此級雖危害不大，但不除外向Ⅱ級發展的可能，臨床處理時應時刻警惕。
Ⅱ級：
有產前出血的臨床症狀，胎兒存活，平均胎盤後方的出血量為150～500 ml；25%患者出血量>500 ml，此級患者92%有胎心率異常。此級隨著剝離麵積增大，可出現陰道出血伴不規律腹痛，伴子宮張力高。如臨床問診或查體不仔細，也易診斷為先兆早產或臨產，觀察期待過程中容易發生胎兒窘迫或胎死宮內。
Ⅲ級：
存在胎兒窘迫，所有的母兒死亡發生在此級。進一步可分為兩級，ⅢA級為胎兒窘迫伴母體凝血功能異常，ⅢB級僅表現為胎兒窘迫。症狀日趨典型，診斷較為容易。
（二）影像學診斷在胎盤早剝診斷中的價值和意義
隨著超聲檢查在產科領域的廣泛應用，對於產前出血的病例，臨床醫師總是依賴超聲信息給出診斷。位於子宮前壁的嚴重的胎盤早剝，超聲檢查可以發現胎盤後方的血腫或胎盤增厚，對診斷有幫助。對於剝離麵積小的子宮後壁胎盤早剝，超聲診斷價值有限。
產前出血病例中超聲檢查的意義更為重要的是除外前置胎盤，並不能除外胎盤早剝。在嚴重胎盤早剝的病例，胎兒窘迫情況嚴重時，超聲檢查可能浪費寶貴的搶救時間[4]。國內文獻也報道胎盤早剝超聲檢查符合率為66.4%[5]。故對於胎盤早剝臨床診斷十分重要，在母兒情況穩定條件下，可以行超聲檢查，但超聲檢查陰性並不能除外胎盤早剝。
近年來，國外有文獻報道磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查對於胎盤早剝診斷的意義。提出對於妊娠晚期出血患者，如果超聲檢查陰性，而胎盤早剝的診斷可能改變患者的處理時，行MRI檢查可以準確的證實或除外胎盤早剝。在行MRI檢查之時，應與患者進行詳細和良好的溝通，使其了解檢查的目的和意義[6]。
（三）電子胎心監護的動態監測在胎盤早剝診斷中的價值和意義
胎盤早剝的早期症狀易與先兆早產或臨產混淆而延誤診治。電子胎心監護對於胎盤早剝的診斷非常重要。無論胎盤位置如何，剝離麵積或剝離位置如何，影響胎盤供血，即可出現異常監護圖形。
文獻報道胎盤早剝新生兒不良結局與異常的胎心監護圖形相關，尤其是胎兒心動過緩[7]，27例胎盤早剝胎兒心動過緩病例中，臍動脈血pH<7.0發生率為59%，平均臍動脈血pH為6.96±0.22；10例嚴重胎兒心動過緩低於80 bpm者，平均臍動脈血pH為6.85±0.24，其中3例發生腦癱，1例新生兒死亡；29例胎盤早剝反複晚期減速病例中，臍動脈血pH<7.0發生率為7%，平均臍動脈血pH為7.24±0.12。僅有1例臍血pH 6.92的新生兒發生腦癱。
北京大學人民醫院黃振宇等[8]總結40例胎盤早剝病例，27例在分娩前出現了不止一次的不同程度的監護異常圖形，以基線變異消失為最多，其次為晚期減速，提示當臨床出現不能解釋的胎心率異常時，要考慮到有發生胎盤早剝的可能。胎心監護是胎盤早剝早期診斷的敏感指標，尤其對於未足月的胎盤早剝病例，臨床症狀體征不典型，終止妊娠的決定難以決策，動態或持續的電子胎心監護是可行和安全的做法。如電子胎心監護出現胎兒宮內窘迫的表現，即是緊急終止妊娠的指征，從而避免發生圍產兒不良結局。
二、胎盤早剝處理中麵臨的問題
胎盤早剝一經診斷，大多數須立即處理。處理方案依據病情的嚴重程度、有無並發症、母親和胎兒情況以及孕周大小做出決定。病情嚴重，出現並發症影響母兒安全，需及時終止妊娠；孕周小，病情穩定，早剝麵積小且無明顯進展，或診斷不明情況下，可在嚴密觀察下期待延長孕周[4]。
（一）診斷不明情況下慎用宮縮抑製劑
輕型的胎盤早剝可以出現類似臨產的症狀，尤其在未足月時，輕型胎盤早剝與先兆早產鑒別困難。目前多數學者認為胎盤早剝是宮縮抑製劑使用的禁忌[9]，認為宮縮抑製劑可能加重早剝並掩蓋病情進展。在診斷不明情況下，應慎用宮縮抑製劑，並警惕出現胎兒宮內窘迫跡象。在母兒病情穩定情況下，臨床無胎盤早剝表現，如應用宮縮抑製劑，應嚴密監測母兒狀況。有文獻報道，在胎盤早剝狀態下應用宮縮抑製劑，如早剝情況惡化，初發症狀仍為胎兒窘迫，其次再出現孕婦症狀與體征，多發生在宮縮抑製劑應用12～24 h以內[4]。
因目前尚一定程度存在早產的過度診斷和過度治療，在宮縮抑製劑治療情況下，如果對Ⅰ級的胎盤早剝病情監測和診斷不及時，可能會帶來不良後果，臨床工作中應提高認識，保持警惕。
（二）關於胎盤早剝胎死宮內分娩方式選擇
胎死宮內是重型胎盤早剝的表現。關於分娩方式存在爭議，原則上可選擇陰道分娩，但陰道分娩時間較長，在產程中也可能出現嚴重凝血功能異常或子宮-胎盤卒中而導致致命性產後出血。宋曉晨等[10]報道23例胎盤早剝胎死宮內患者的分娩方式，11例行陰道分娩，12例因陰道試產失敗或其他原因直接行剖宮產，其中2例因術中出血多，保守治療無效而行子宮次全切除術。
胎盤早剝胎死宮內發生後，首先要考慮保護母體、減少母體的損傷。在宮頸成熟度尚好的產婦，母親生命體征平穩的情況下估計短時間內可分娩者可以嚐試陰道分娩，予以人工破膜，同時要密切監測凝血功能、生命體征和尿量，及時補充凝血物質，一旦病情惡化要及時改變分娩方式，盡快終止妊娠。對於宮頸條件不好，估計短時間不能經陰道分娩者，或者有活動性出血伴凝血異常，生命體征不穩定時，應及時剖宮產終止妊娠。
（三）胎盤早剝診斷後的轉診救治問題
胎盤早剝可能引起嚴重母兒並發症，基層助產機構在處理嚴重並發症方麵有一定的困難，何時轉診及如何轉診是基層助產機構麵臨的問題。
胎盤早剝孕產婦及新生兒的預後與臨床處理是否及時有密切關係，早剝發生時間越長，胎盤剝離麵積越大，病情越嚴重，出現並發症的危險性也越大。發現胎盤早剝的首發臨床征象至處理時限是胎盤早剝輕重程度的獨立影響因素，在臨床工作中應及早識別胎盤早剝並及時處理，盡量縮短首發臨床征象至處理的時間，可減少母兒不良預後的發生率[5]。
因此，胎盤早剝一經診斷，原則上應就地處理，尤其當胎兒存活時，更應就地及時終止妊娠，做好新生兒的轉運，而不是轉運孕婦。避免在轉診過程中胎死宮內及母親發生嚴重並發症。如已發生休克、DIC等嚴重並發症，可在終止妊娠後的有效止血（宮腔填紗等）、積極抗休克、輸血及凝血因子的條件下及時轉診。
綜上所述，胎盤早剝是產科危重急症，早期診斷對改善母兒預後有重要作用。胎盤早剝的診斷需結合高危因素、症狀、體征及輔助檢查做出。在診斷不明情況下，動態監測母兒生命體征十分重要。
