時至今日，產科醫師們對HELLP綜合征已多有認識，但是HELLP綜合征帶來的母胎嚴重並發症甚至孕產婦死亡依然發生著。在醫療實踐中能否完全抑或盡可能充分認識此病發生發展的進展性，是免於漏診、誤診，免於造成嚴重母兒損害的關鍵環節，是一個值得我們思考和探索的問題。

　　一、HELLP綜合征的“存在”與“認知”　　

　　1982年Weinstein描述了在嚴重子癇前期-子癇伴發的HELLP綜合征。遺憾的是，多少年來，即便是在我國的一些教學醫院也鮮有HELLP綜合征的“診斷”出現。是此病不存在，還是根本就不認識而與其失之交臂?1991年，我國見有在先兆子癇並血小板減少和溶血性尿毒症綜合征病例分析中的有關與HELLP綜合征相鑒別的案例報道[1]，以後陸續見到病例報道和臨床分析[2]。由此看來，HELLP綜合征並不是什麼新病種，也不是不存在，隻有知道了此病才會發現存在著此病，隻有知道了此病存在，才有可能去深入了解此病，可見“存在”與“認知”無處不在!不論在國外還是在國內，發現此病都是源於臨床，臨床也是探究和解決此病的實踐場所。可以說，Weinstein於1982年提出此綜合征時，就已經強調早期識別此症臨床表象，了解實驗室變化與實施積極的幹預手段是降低母兒病死率的關鍵[3]。不過，迄今為止，對於HELLP綜合征發生發展臨床過程的認識還有待不斷深入，如何早期識別HELLP綜合征或將其阻抑在“成型”過程之中仍然有著“存在”與“認知”的問題。

　　二、臨床實踐中診斷標準問題　　

　　Weinstein在當年提出HELLP綜合征時是指其存在的微血管溶血、肝酶升高和低血小板“不同於”子癇前期的實驗室變化。隨後，有關HELLP綜合征被應用於臨床研究和臨床診斷的實驗室標準各有不同。田納西(Tennessee)診斷標準更嚴格些，診斷指標為：天冬氨酸轉氨酶(aspartateam inotransferase,AST)≥70U/L,乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)≥600U/L，血小板(platelets，PLT)≤100×109/L。Mississippi則進行了亞分類，除了LDH≥600U/L，PLT計數分三級，Ⅰ級50×109/L，Ⅱ級100×109/L，Ⅲ級為150×109/L;肝酶變化分三級：丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)和AST水平為≥70U/L為Ⅰ和Ⅱ級，>40U/L為Ⅲ級。在2010年的一項研究報道中，對72例研究對象以Tennessee診斷標準診斷HELLP綜合征有12例，而以Mississippi標準，72例研究對象則診斷HELLP綜合征達23例[4]。

　　在該研究中，各項實驗室指標均值和標準差的變化：AST (289±451)U/L，ALT (301± 605)U/L，血小板計數(89±36)×109/L，LDH (1341±1025)U/L，由此可見，在不同標準診斷HELLP綜合征病例中，血生化指標的變化竟如此之大!而在同年的另一項研究中，診斷HELLP綜合征的標準是LDH>600U/L，AST和(或)ALT>50U/L，PLT<100×109/L[5]。其實，2004年Sibai[6]就提出了在HELLP綜合征的臨床診斷標準和處理方麵存在著爭議性問題。也指出了實驗室指標診斷標準變化範圍較大。LDH指標的變化範圍為180～600U/L，AST或ALT的變化範圍為17～72U/L，PLT的界值為(27～279)×109/L。

　　之所以如此，不僅要考慮到存在著不同實驗室的指標和界值的差異問題，也存在不同的研究者取舍界值有可能源於不同標準差數和(或)異常值的倍數等不同。不過，Hall等[7]在2006年的研究報道中，診斷HELLP綜合征的標準采用的卻是：PLT<100×109/L，AST>40U/L，ALT>53U/L，溶血指標判定為LDH>350U/L。2005年，van等[8]發表在Placenta的研究所采用的標準也是：LDH>600U/L，AST和(或)ALT>50U/L，PLT<100×109/L。在我國研究者的臨床病例分析中多有采用LDH>240U/L的標準，這是國內多數醫院實驗室的正常值上限。

　　雖然Sibai的取向是更為嚴格的Tennessee診斷標準，但是，也許這位學者是在想方設法描繪出一幅完全成熟的HELLP綜合征的圖像。但是隨後的對部分性HELLP綜合征(存在3種實驗室指標異常中的1或2種異常者)的認識或理解，也許該讓我們思考是不是不同的研究者所取的視角有所不同。有人著眼於疾病的發展和成型之中，有人僅關注達標的疾病成型之後。關於妊娠期糖尿病診斷的標準變遷卻是發人深省，關於妊娠期糖尿病篩查/診斷模式的變化也引人深思。每一種疾患或疾病都有其成因、發生和發展的過程，作為醫師，是該將疾患或疾病消滅於萌芽期?還是捕捉於雛形之中?是僅麵對於疾患或疾病的成型之後?還是讓疾患或疾病與我們失之交臂?這也許是分析疾患或疾病造成惡果的不可脫離的要素吧!

　　那麼，在臨床實踐中HELLP綜合征診斷標準何為適宜?可以說，與HELLP相關的各項實驗室指標的異常變化都是臨床醫師要關注的視點與警示信息，也是在描繪HELLP的基本線條。

　　三、HELLP之病因關聯與綜合征表象　　

　　目前已知HELLP綜合征在妊娠中的發生率有0.5%~0.9%。對於HELLP綜合征的認識更多的是與重度子癇前期的關聯，被認為是子癇前期的嚴重並發症或嚴重表現形式之一，約有2%~12%的子癇前期患者發展為HELLP綜合征。但是HELLP綜合征又不同於子癇前期，具有自身獨特本質。雖然有10%~20%合並有子癇前期，也有15%~20%沒有發現存在高血壓或蛋白尿，或僅有輕微的血壓或蛋白尿的變化。

　　至今，經常會有在HELLP綜合征發生之始或行進之中而並無子癇前期診斷的病例。很有可能其時還不完全具備或發展到足夠的子癇前期的診斷標準，也很有可能HELLP就是子癇前期發展形成中的首發臨床表現。這也是經常被誤診和漏診的原因之一。不過，早有認知，重度子癇前期/HELLP/妊娠期急性脂肪肝這些與妊娠相關的特發肝損害可能共享某些發病機製，共有某些相似的臨床表現[9]。人們對HELLP綜合征與脂肪酸氧化代謝障礙的關聯早有認識，對HELLP綜合征與早發型子癇前期的異同也有認知。更多的被認為HELLP發生在妊娠晚期，但發病或是診斷在產後48h或更晚些者也被廣泛的發現。不過發生在妊娠16、17、18及20周前的早發型HELLP綜合征更是早有諸多報道。而HELLP綜合征與災難性APS[10-11]、HELLP與溶血性尿毒症綜合征間發病機製的相互關聯性[12]、HELLP綜合征伴發的滋養細胞疾病也被廣泛探究[13]。

　　HELLP綜合征與溶血相關疾病、與脂代謝和脂肪酸代謝異常相關的肝損害、與血小板降低相關的自身免疫病以及與胎盤源性疾病，炎症和免疫相關性疾病的相互關聯，與遺傳和人種的關係，以及HELLP綜合征的靶器官為肝和凝血係統等等正在被逐步的認識。而妊娠期抗磷脂綜合征與HELLP綜合征相互間也存在著誘發及觸發的關聯，但是，是相互間的混淆還是相互的觸發值得探究。不過，多數報道的與抗磷脂綜合征相關的HELLP綜合征表象在胎兒死亡或妊娠終止後隨之消散，這就更值得深思!

　　所以，HELLP綜合征需要鑒別的疾病有:妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)、溶血性尿毒症綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)、免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)、係統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome，APS)、膽囊炎(cholecystitis)、暴發型病毒性肝炎(fulminant viral hepatitis)、急性胰腺炎(acute pancreatitis)、還有播散性單純皰疹(disseminated herpes simplex)和出血性或感染性休克(hemorrhagic or septic shock)。HELLP綜合征與上述這些疾病存在的交互重疊的臨床表現，也與某些疾病存在著相互重疊和共享的發病成因和(或)機製。也許現時我們更多的是作出基於臨床表現的“綜合征”診斷，但我們更期望在臨床與基礎研究共同進步之日，成為我們以“病因”為診斷之時。　

　　四、捕捉HELLP於雛形之中　　

　　雖然近年對於HELLP綜合征的認識在不斷提高，但HELLP綜合征的嚴重並發症和孕產死亡率仍較高，圍產病死率範圍也較大(10%~60%)，此間影響因素較多，包括了病程進展和治療的反應速度。所以如何認識和發現，如何阻斷和幹預，如何快速、準確、有效的應對急重症，是降低HELLP綜合征危害的關鍵環節。在這一係列環節中，第一步是基礎，是避免後續發展的起始節點，第二步是防止重症發生的節點，而第三環節更是與結局不無關聯。

　　HELLP綜合征是重度子癇前期的嚴重並發症之一，有伴和不伴有子癇前期的HELLP綜合征。臨床上也有在診斷了HELLP綜合征後繼而發現存在著的高血壓和蛋白尿等子癇前期表現，臨床表現複雜且變化多樣。發現的時間可在中孕期到產後數天的任何時期，可以延續到產後並呈加重變化，也可以在產後發作。首發臨床表現多為消化係統和右上腹部症狀，可以是腹脹和(或)腹痛，可以是惡心、嘔吐等類似消化不良表現，而右上腹部壓痛或觸痛是較典型表現。也可以有黃疸、頭痛、全身出血傾向等，臨床可見牙齦出血，肝髒實質內或被膜下梗塞或出血，血尿，也有上消化道出血或便血，嚴重時可出現自發出血傾向，甚至彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)等。HELLP綜合征可伴有或不伴有DIC，約21%~55%的HELLP綜合征會發生DIC。對於存在APS的HELLP綜合征，病情可能更為嚴重，更易發生肝髒的梗塞和(或)出血及壞死。HELLP綜合征引發的並發症還包括腦功能障礙、心肺功能障礙、ARDS、腎衰竭以及凝血機製障礙等等[14]，肝被膜下血腫和肝破裂也是嚴重並發症之一。肺功能被累及不能忽視，這與肺水腫/ARDS以及低蛋白血症、水腫、腹水及胸包積液等相關，此外嚴重的溶血性貧血相關的疊加影響也該獲得應有重視。

　　對於HELLP綜合征的臨床認知，最為關鍵的是認知HELLP綜合征是“進展性”疾病，無論是預測還是預防、無論是早期診斷還是幹預處理，都要考慮此疾病是“進展性”疾病!若能充分認識這一點，在臨床實踐中就不會僅著眼於“達標”的、“成型”的HELLP綜合征，不會僅著手於急症重症的處理之中，而是立足於避免其繼續發展。

　　有些問題值得多方深思：如唐氏綜合征篩查界值有1/250，有1/280還有1/380,為何如此，我們一定能答出其中原因之所在;又如，對子癇前期風險因素中，孕婦收縮壓>130mm Hg和(或)舒張壓>81 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)的前期高血壓與子癇前期發病的關係和影響的認知，我們也能解釋出其所以然;再如，對於妊娠期糖尿病診斷標準，即便是空腹血糖診斷標準為5.1mmol/L，相對低於空腹血糖控製標準的5.6mmol/L，我們也能知道其重要性是在於對此類病例的強化管理問題等等。那麼，對於HELLP我們如何認知，對於HELLP綜合征我們認知於何時，值得臨床實踐者深思。LDH>350U/L? AST>40U/L? ALT>53U/L?我們檢測這些生化指標是用來評估器官功能被累及，還是分析器官功能之狀況，還是用來確定器官功能衰竭和損害程度?不同實踐者的著眼點和思考層麵存在著差異。診斷標準是對某種疾病已然成型的定義，而早期預防和幹預優於滯後的治療。因此，認識HELLP於萌芽之始，捕捉HELLP綜合征於雛形之中，截斷於成型之時，控製於股掌之中，阻抑於肆虐之日，挽救於危害之中——都是我們啟動幹預措施的時機，是臨床實踐的關鍵環節!　　

　　五、 監測進展性指標變化優於鎖定診斷標準　　

　　HELLP綜合征的實驗室指標較明確，與器官受損密切相關的生理指標及實驗指標可以作為患者病情危重程度的評估指標。確實，肝酶、LDH和血小板這些相關指標能反映疾病是否達到診斷標準，但不能忽視疾病形成過程中相關指標的進展性變化，也不能忽視其他輔助檢查，如肝髒超聲等。

　　注重妊娠期間的血小板動態監測和進展性下降趨勢，關注纖維蛋白原雙向變化;D-二聚體是極易獲取的監控指標，抗凝血酶Ⅲ具有預測預警意義;自身免疫抗體指標可以拓展臨床視角，而血脂代謝變化可以了解不同成因。重視臨床表型與實驗室指標結合性監測，依據個案臨床表型酌情開展相應的實驗室指標的監測，例如對有上腹部疼痛及壓痛、惡心嘔吐者應當檢測PLT、ALT、AST、LDH等及早發現HELLP綜合征;對於存在胎兒生長受限者及早監測胎盤灌注狀況和進行凝血與免疫相關指標檢查等。可疑其他自身免疫性疾病時，可以進行免疫抗體譜的全麵檢測，包括狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)，ANA，dsDNA，ENA譜及與APS相關抗體等。注重血脂檢查，進行血脂檢測有利於抗凝劑和抗氧化劑的臨床選擇性和預防性應用，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，ApoA，ApoB等。對於存在甲狀腺功能障礙者要關注患者的糖代謝和脂代謝方麵的檢測及相關抗體檢測;對於子癇前期的監測指標以及重度子癇前期的防範也是降低和減少HELLP綜合征的關鍵。注重相關指標動態監測和了解變化趨勢優於僅鎖定診斷標準。

　　六、 結局改善得益於多學科協力　　

　　對於<30或<32孕周病情穩定的HELLP綜合征患者的期待治療已經基本獲得共識。而對於腎上腺皮質激素的臨床應用，雖然有報道能夠改善實驗室指標，但在改善結局方麵還需要更多的研究。多學科合作救治是處理各係統急重症並改善損害程度的關鍵。國外報道的HELLP綜合征肝移植病例並不少見，國內報道的血漿置換成功救治案例也有很多。此外，針對個案進行選擇性的抗凝治療也是獲得結局改善的關鍵一環。當HELLP綜合征患者出現明顯的凝血機製異常，應考慮免疫性相關疾病的存在，給予相應的免疫抗體指標檢測和抗凝治療。此時低血小板並非抗凝治療的禁忌，而血小板緣何降低卻是需要思考的問題。同時補充血小板同時抗凝同樣可取。我們曾治療1例複發性早發型重度子癇前期伴發HELLP綜合征的病例，患者肝區疼痛明顯，

　　CT顯示肝髒體積明顯增大，肝實質內多發低密度灶，增強無強化，病變內見不規則小血管結構，提示多發性肝髒小動脈血管栓塞可能性大;患者PLT 21×109/L，LDH 1694 U/L，ALT 795 U/L，AST 832 U/L，D-二聚體 6.28 μg/ml，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)84%，抗心磷脂抗體IgG(ACL-IgG) 31 kU/L，抗心磷抗體IgM(ACL-IgM) 22 kU/L，人β2糖蛋白1抗體IgG(β2-GP 1-IgG) 25 kU/L，人β2糖蛋白1抗體IgM (β2-GP 1-IgM) 55kU/L。考慮患者同時存在APS，並發生肝髒的血栓栓塞，立即給予低分子肝素鈣4000 U皮下注射2次/d，患者病情逐漸恢複。臨床實例再次提示我們，對於早發型尤其是複發型子癇前期病例，或重度子癇前期血小板減少、HELLP綜合征的病例，應當提高對抗磷脂綜合征症的篩查意識，以免貽誤診斷以及抗凝治療的時機。雖然國外也有關於APS合並HELLP綜合征即便有足夠抗凝治療孕產婦仍然死於栓塞的報道，但臨床的細節和處理的時機都有待深入分析。而對於存在其他母體基礎疾病的HELLP綜合征，同樣也應給予相應的對應性治療。

　　概括而言，我們已經知道什麼是HELLP綜合征——實驗室診斷指標如此明確;我們也已經知道HELLP綜合征不僅僅是重度子癇前期的嚴重並發症，其自身引發嚴重的並發症更需關注;但是，我們還需要認識發展中的HELLP，更需要認識與更多因素和疾病相關聯的HELLP綜合征。