北京大學第一醫院婦產科張岱教授與大家分享——支原體與非淋菌性尿道炎。非淋菌性尿道炎與女性宮頸炎具有相關性，很多人認為是一種疾病兩個不同部位的表現。張教授和大家分享一些研究和討論結果。
非淋性尿道炎簡稱NGU，是性行為傳播的，由淋菌以外的病原體引起的尿路感染，一般患者多就診於泌尿科。我國一直把非淋菌性尿道炎作為一種性病來診治，這與其致病原的特點有關。
男性患有非淋菌性尿道炎主要表現為尿道刺癢、有燒灼感、排尿疼痛，少數人會有尿頻，尿道口可輕微發紅、出現晨起排尿困難的表現，晨起尿道會有少量分泌物，形成膜樣結構，這是比較典型的非淋菌性尿道炎的表現。因為分泌物的阻塞，小便時會出現尿流分叉的表現。有的患者需用力擠後才能看到分泌物從尿道口溢出。症狀與淋菌性尿道炎相似，但程度輕一些。有些患者沒有特別明顯的臨床症狀。男性患病後的症狀相對比較明顯，對於男性非淋性尿道炎的關注要高於女性。
女性患非淋菌尿道炎的表現不特異，常表現為尿道灼熱或尿頻，一過性症狀較多。檢查時尿道口可以充血、微紅或正常，擠壓尿道可以看到分泌物溢出。女性患者經常會就診婦科，因為常合並有黏液膿性宮頸炎，在泌尿科就診的女性患者相對少一些，關注度也不高。
NGU的診斷依據接觸史和臨床表現綜合考慮，因為是性傳播疾病，所以接觸史很關鍵。注意排除淋病，需要檢測分泌物中是否有革蘭陰性雙球菌。NGU的診斷還需要進行尿道分泌物的塗片，鏡下每個視野的白細胞超過5個可以診斷。如果患者沒有分泌物，可以做清晨尿或憋尿4小時的尿液離心鏡檢，每400個高倍視野下有10個以上白細胞則可以診斷NGU。
非淋菌性尿道炎的致病原很多，35%-50%是沙眼衣原體，20%-40%是解脲支原體，12%-20%是生殖支原體，還有其他一些不清楚的病原體。
在泌尿科或男科診斷尿路感染，更多想到的是細菌感染，診斷依靠尿沉渣的鏡檢，醫生推薦做尿培養和細菌培養，選用光譜抗生素進行治療。對非淋菌性尿道炎的診斷非常慎重，醫生會作為性病對待，需要查非淋菌性病原體，有無淋菌，確定診斷後會針對不同的病原體選擇抗生素。
作為婦產科醫生，因為非淋菌性尿道炎常與黏膿性宮頸炎合並，更多患者可能是在看宮頸疾病的基礎上擴展信息，發現患者某段時期有過尿頻症狀，進行相關檢測。有些女性患者是因泌尿係症狀就診，而婦產科醫生對性傳播疾病的關注度比泌尿科醫生高，所以可能會更多的排除非淋菌等診斷，更多的去檢查淋菌、衣原體、支原體等。
非淋菌性尿道炎和黏液膿性宮頸炎是一體的原因是二者的致病微生物很相似。比如，淋菌和衣原體是黏膿性宮頸炎常見的兩個致病微生物。黏膿性宮頸炎需要查宮頸的白細胞，根據檢測出的微生物選擇抗生素來治療。所以從婦產科角度來講，非淋菌性尿道炎和黏液膿性宮頸炎有很多相似之處，這兩種疾病確實經常犯發，所以要更多的考慮性傳播感染，淋菌、衣原體、支原體等致病作用，與泌尿科的診斷思路有一定的差異。
關於支原體，泌尿科醫生與婦產科醫生在治療上有很多不同的地方。泌尿科和男科醫生堅信NGU是屬於性病，認為解脲支原體是MGU很明確的致病原，如確定診斷強烈建議給予治療。在婦科，則更加關注UU等支原體與宮頸炎等多種疾病的相關性，並在婦女人群中發現UU的高攜帶性，人群中可能有50%以上女性陰道內都有解脲支原體，不可能每個人都有性病，因此與泌尿科醫生產生了嚴重分歧。在矛盾的基礎上，由中國性學會性醫學專業委員會生殖道感染學組搭建了一個平台，邀請婦產科、泌尿科、男科、生殖醫學科、皮膚性病科和抗感染科醫生來參與，進行多學科的討論來達成共識得到公科的公認。討論出的一些結論在此也與大家分享。
解脲支原體，一種被誇大的支原體。解脲支原體是全國可以廣泛檢查的支原體，常見的檢測方法是培養。解脲支原體有兩個生物型和至少14個血清型，其中1、3、6、14血清型是B群，其他血清型是A群，這兩種群有很多不同的地方。2001年有位學者建議微小脲原體（UP）從B群中分離出來，作為新的種類，原因是微小脲原體基因與解脲支原體A群和B群之間有很大不同。但是微小脲原體和解脲支原體長相完全一致，做培養不足以鑒別二者，區分UP和UU，隻能做核酸分析，但我國能夠做核酸分析的醫院很少。區分UP和UU的原因是，UP更常見於正常人攜帶，但是國際上沒有證據證明UP的致病性一定比UU弱，還需要更大範圍和多中心的研究。
解脲支原體在國際廣大公認的治病普，確定可以導致尿道炎，也可以導致早產、絨毛膜羊膜炎，和早產兒的慢性肺部疾病，還有可能與BV和宮頸炎有一定的相關性。
因解脲支原體的重要性，在產科領域，上世紀美國做了非常大範圍的試驗，對將近5000例孕婦在中孕期做下生殖道做分泌物取樣培養，發現UU的檢出不會增加妊娠的不良結局，包括早產、胎膜早破、低出生體重等。紅黴素的試驗性治療後，發現紅黴素治療也沒有太大意義，沒有減少妊娠不良結局，對UU的再培養也沒有明顯影響。這個試驗之後，就不再提倡對下生殖道分泌物做支原體的培養。
我國UU的檢測手段還不發達，經多次討論後專家達成一致意見，基本的觀點是基於患者風險因素來做綜合的評估，然後再考慮解脲支原體的意義，是否應該治療要考慮患者可能存在的損害。如果男女雙方都沒有症狀，隻查出解脲支原體，不給予治療。如果任何一方有尿道炎的症狀，再結合解脲支原體的檢出，風險高，而且是性傳播泌尿係的感染，雙方要共同治療。同時還推薦雙方進行淋菌和衣原體的檢測，因為淋菌和衣原體是不會被攜帶的致病微生物，檢測利於發現這方麵異常的患者。特別是有些衣原體感染患者，症狀非常輕，如果不進行檢測有可能會漏診。所以推薦有尿道炎的患者要重視淋菌和衣原體的檢測，若同時發現有解脲支原體，要考慮其致病性，給予雙方共同治療。對於男方沒有症狀，女性有宮頸炎症狀的情況，有解脲支原體的檢出，要優先考慮排除衣原體和淋菌感染。如果女方解脲支原體感染並治療後確實有效，推薦男方也要治療，最重要的是評估一下風險度，如果確實有支原體感染，男方治療是有益的。還有一些複雜的情況，比如男方各種分泌物檢查陽性，要懷孕、要進入生殖周期等，就要評估解脲支原體的致病性風險，如果風險增加，可以用抗生素治療一個療程。
生殖支原體，一種被忽視的支原體。最早沒有很好的手段去檢測這種支原體，這種支原體非常小，呈車輪狀，在上世紀八十年代才被分離出來。因其生長非常緩慢，超過50天即分離非常困難。上世紀九十年代，隨著PCR技術的發展，人們才逐漸進行生殖支原體相關疾病的研究。生殖支原體發病率在高危人群如性傳播疾病人群，有過人工流產的女性、性工作者等人群達到7.3%，低危人群大概在2%，在致病人群中發現更多一些。
生殖支原體可引發的疾病，首先是尿道炎，其次是宮頸炎，通過很多培養觀察其行為過程，都能夠驗證生殖支原體是宮頸炎的致病原。因其可以導致宮頸炎，所以對盆腔炎和子宮內膜炎的風險度也是相對增加的，早產和胎膜早破還沒有足夠的證據證明一定與生殖支原體有關係。因盆腔炎有可能導致輸卵管損害，所以生殖支原體對不孕有可能有一定影響。
生殖支原體首要導致的疾病就是非淋菌性尿道炎，上世紀九十年代發表的一篇著名文章報道，生殖支原體在急性非淋菌性尿道炎患者中是相關的，有23%的檢出率。另一篇文獻在非淋菌性尿道炎患者中，排除衣原體後，生殖支原體陽性率可達到36%，說明支原體引起的尿道炎中，生殖支原體占有重要地位。瑞典的一項研究中，雖然生殖支原體7%的發病率略低於支原體12%的發病率，但在男性尿道炎中，生殖支原體陽性率遠遠高於衣原體，達到73%。很多文獻彙總起來顯示生殖支原體是尿道炎的非常強的致病微生物。在高危人群中期待有10%左右的陽性發現。
另外，生殖支原體確定導致的疾病是宮頸炎，生殖支原體是宮頸炎的病原之一，宮頸炎患者的生殖支原體和衣原體常常是同時感染。白細胞比較高或存在有黏膿性宮頸炎的臨床症狀，都可以檢出生殖支原體，存在高風險，大約在2倍風險以上。感染宮頸後，時常可以上行引起盆腔的炎症。很多文獻顯示，生殖支原體和衣原體的感染率是相仿的。輸卵管因素引起的不孕中有22%患者呈生殖支原體陽性，可以確定生殖支原體是女性不孕的獨立因素。
限製生殖支原體在臨床運用的主要問題是檢測，因為限製生殖支原體的培養難做，血清學不太有意義，隻能做核酸分析。生殖支原體對培養的要求非常高，而且生殖緩慢，上世紀八十年代被發現後很多年也沒有進一步研究。直到PCR技術出現後，生殖支原體的研究才重新開始。九十年代利於組織細胞培養的方法證實了生殖支原體的繁殖過程。血清學方麵，因為生殖支原體與肺炎支原體存在比較廣泛的交叉反應，所以臨床上用血清學方法做出生殖支原體的診斷很難。PCR技術是生殖支原體研究常用的手段，包括DNA雜交方法，普通PCR，RNA等使用核酸分析來進行生殖支原體的檢測成為流行趨勢。
綜上所述，在臨床上要重視生殖支原體的感染，還要正視解脲支原體的風險度評估，避免出現臨床過診、過治和漏診、漏治的現象。
