宮頸小細胞癌(SCCC)是一種具有高度侵襲性的神經內分泌腫瘤，好發於40～50歲，約占宮頸惡性腫瘤的1％～3％。宮頸小細胞癌是惡性度較高的腫瘤之一。中國醫科大學附屬第一醫院院婦科收治1例SCCC，術後2年尚無複發跡象。

　　宮頸小細胞癌(SCCC)是一種具有高度侵襲性的神經內分泌腫瘤，好發於40～50歲。約占宮頸惡性腫瘤的1％～3％。早期盆腹腔淋巴結轉移率明顯高於其他常見類型宮頸癌，預後較差。I期患者5年生存率僅33％，而其他期別患者2年生存率為40％，5年生存率為14％。因此，SCCC是惡性度較高的腫瘤之一。中國醫科大學附屬第一醫院院婦科收治1例SCCC，術後2年尚無複發跡象。現報道如下。

1、病曆摘要

　　患者32歲，以“性交後陰道出血2個月，陰道不規則流血1個月”為主訴於2010-11-14人院。入院前於我院門診行宮頸病理活檢提示：宮頸小細胞癌。查體：生命體征正常，鎖骨上淋巴結未觸及，心肺正常，肝脾未及。

　　婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸失去常態，呈結節狀，外觀病灶直徑>4 cm，宮頸管增粗，質硬，陰道穹窿未受累，子宮前位，常大，活動度好，雙附件區軟，壓痛陰性。

　　三合診：雙側宮旁彈性好，無增厚，指套無血染。彩超提示：宮頸見實質性不規則低回聲，範圍4.12 cm×4.67 cm×5.56 cm，血流豐富。

宮頸活檢病理診斷：宮頸小細胞神經內分泌癌。免疫組化示：細胞角蛋白(CK)(+)，突觸素(SYN)(++)，嗜鉻粒蛋白(CGA)(++)。臨床診斷：宮頸神經內分泌性小細胞癌I b2期。人院後各項實驗室檢查正常，於2010-11-16行BEP方案化療(博萊黴素+依托泊苷+順鉑)，化療過程順利，副反應輕。

　　化療後1個月，婦科檢查：宮頸見結節狀增生病灶，外觀直徑接近4 cm。彩超提示：宮頸見實質性不規則低回聲，範圍3.56 cm×4.87 cm×5.41 cm，血流豐富。前後對比病灶縮小不明顯。決定手術治療。

　　於2010-12-20在全麻下行廣泛性子宮切除術、雙附件切除術、雙骨盆漏鬥韌帶高位結紮及盆腔淋巴清掃術。術中見雙側閉孔及右側髂外均有2～3個腫大淋巴結，直徑約1 cm，紫紅色外觀。術畢剖視子宮，見宮頸5點到1點有頸管內生病灶約5 cm×3 cm，病灶近頸管漿膜層但未穿透。宮旁及陰道切除均達到3 cm。

　　術後病理回報：宮頸低分化神經內分泌癌(小細胞癌)，浸潤深度>9 mm，韌帶及陰道斷端未見癌細胞，髂總及盆腔淋巴結反應性增生，局部脂肪組織內見少許遊離異型細胞團。子宮內膜、卵巢和輸卵管組織未見癌灶。

　　免疫組化示：CK(+)，SYN(++)，P63(﹣)，CD56(+)。術後14d始全身化療(小劑量9周療法)，具體用藥：依托泊苷(VP16)、表柔比星(EADM)、順鉑(DDP)、長春新堿(VCR)。DDP：每日25mg/m2，每周均用；VP16：50～100mg，4d，單周用藥；EADM：每日40～60mg/m2，單周用藥；VCR：每日1mg，雙周用藥。第1周4種藥物均用。化療後期，輕度骨髓抑製，消化道症狀明顯。

　　2011-03-29始盆腔體外放療：前後2個對穿野進行照射，野大小為15 cm×18 cm，每次劑量2 Gy，前後各1 Gy。每周5次，共5周，一共25次。治療後第1年每2個月複查1次，第2年每3個月複查1次，現隨訪2年，無複發跡象，身體狀況較好，輕度骨髓抑製。

2、討論

　　SCCC主要症狀為不規則陰道出血、接觸性出血或陰道排液增多，與其他類型的宮頸癌無明顯差別。SCCC的診斷以組織形態學為主，結合免疫組織化學染色可提高其診斷準確率。

　　Tsunoda等製定了宮頸小細胞癌的診斷標準為：

　　(1)腫瘤細胞呈小圓形或梭形，缺乏細胞質。

　　(2)核深染，染色質呈細顆粒狀，核仁不明顯。

　　(3)癌細胞彌漫性生長，或可形成巢狀、梁狀或條索樣，外圍柵欄狀或突起。

　　(4)常伴壞死，部分病例常與鱗癌或腺癌混合存在，小細胞成分數量不定。

　　免疫組織化學檢測上皮標誌物如癌胚抗原(CEA)、CK、上皮膜抗原(EMA)等，以及神經內分泌標誌物，如神經元特異性烯醇化酶(NSE)、CGA和SYN。目前認為神經內分泌標誌物有2項陽性、上皮標誌物有1項陽性者即可作出診斷。本例患者CK(+)，SYN(++)，CGA(++)，支持宮頸小細胞癌診斷。

　　SCCC治療：目前無規範有效的治療方法，多主張手術、放療和化療聯合。

　　手術：Liu等認為，早期患者應行全子宮切除加盆腔淋巴清掃聯合術前和(或)術後的化療和放療。Walenkamp等總結早期病變(FIGO分期I b1、腫瘤直徑<4 cm)應行子宮全切加盆腔淋巴清掃術，術後輔以化療。也有學者選擇廣泛性子宮切除術。本例患者32歲，考慮有卵巢轉移的風險，因此，在征求家屬同意後決定行廣泛性子宮切除，雙側附件切除，盆腔淋巴清掃術，術後激素替代治療。

　　化療：文獻報道常用方案為VAC、PE、VAC/PE。宮頸鱗癌或腺癌的新輔助化療可使較大腫瘤縮小並得以手術切除，但是SCCC患者應用新輔助化療仍有爭議。

　　Lee等分析68例I b～II a期患者，認為新輔助化療患者的預後比無新輔助化療組差，而且術前放化療相對於單純化療不能改善預後，認為早期宮頸小細胞癌患者應行根治性子宮切除術，術後輔以化療為首選的治療方案。Cohen等分析135例I～Ⅱa患者，認為輔助化療和放化療可以延長宮頸小細胞癌患者的生存時間，早期病變行化療或放化療是改善預後的因素。本例患者人院後首先參考我院婦科多年來用於宮頸鱗癌術前化療有效的BEP方案，進行1次新輔助化療，結果病灶無明顯縮小，故行手術治療。

　　術後首先采用全身化療以控製遠處轉移，但目前SCCC化療仍無最佳方案，多借鑒肺小細胞癌的經驗治療及多藥聯合治療，常用主要有PE(順鉑+VP16)、VAC(長春新堿+阿黴素+環磷酰胺)、VAC/PE以及順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶(5-Fu)等的聯合化療方案。以鉑類為基礎的化療取得了較好的臨床效果。有研究分析用PE方案化療的6例患者2年內僅1例發生遠處轉移，5例無化療組在2年內均發生遠處轉移，認為以鉑類為基礎的化療方案在預防腫瘤遠處轉移方麵有保護性作用。

　　另有研究報道了34例I b～II a期早期患者，治療方案采用手術+化療+放療。15例PE方案化療，7例VAC方案化療，2例VAC/PE方案。另10例使用其他化療方案。20例同時放療。結果證實VAC/PE是有效化療方案，但PE化療反應更緩和。本例患者術前BEP方案化療效果不佳，術後我們參考上述文獻報道及北京協和醫院的化療經驗，以VAC/PE方案為基礎，采用9周周療的化療方案進行全身化療。患者能耐受，副反應較輕，順利完成整個療程的治療。

　　放療：盡管SCCC患者早期有淋巴和遠處轉移，但大部分在遠處轉移前先有盆腔局部複發，所以許多學者建議早期SCCC患者術後應行盆腔輔助放療以提高局部控製率。有學者報道31例SCCC輔助放療的患者，隻有4例盆腔複發(13％)，而且有2例複發在盆腔放療野外。盆腔輔助放療可以大大減少盆腔局部複發。本例患者在完成9周的化療後半個月補充體外前後二野的放療，目前未見局部複發。