宮頸癌已經成為威脅著女性生命健康的最要疾病因素。宮頸癌發病率僅次於乳腺癌，位於女性惡性腫瘤的第二位，全球每年約47萬例發病，約23萬例死亡，其中，80%的病例在發展中國家。我國每年約12萬例新發病例，約6萬死亡。隨著宮頸癌防工作的開展，早期宮頸癌診斷率逐步提高，並且，發病趨於年輕化。手術治療宮頸癌不但要提高生存率，而且要改善生存質量。手術主要作為早期宮頸癌的根治性治療，晚期患者的手術分期，複發患者的姑息性治療。縱觀110多年手術治療宮頸癌的曆史，經曆了手術為主還是放療為主的挑戰與抉擇及擴大根治到器宮功能保留，開腹手術到微創手術的改革與創新，手術之劍作為宮頸癌原發灶和淋巴引流區切除最徹底的手段，符合了宮頸癌病程發展的規律，目前仍是早期宮頸癌治療的首選。但在臨床實踐中，宮頸癌手術治療尚存在一些爭議，常常困惑臨床醫生。為此對有關宮頸癌手術的相關問題進行以下討論。

　　一、早期宮頸癌患者是否需要行根治性手術治療

　　根據國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期方法規定I～IIA期宮頸癌患者均有手術指征，ⅡB期或以上則選擇根治性放療，這已在國際上達成共識，並作為美國國家癌症網絡（NCCN）指南推廣。手術選擇依據是臨床分期，而其存在主觀因素。故FIGO臨床分期原則中規定當對同一患者有兩種臨床分期時，選擇較早的期別作為臨床分期。例如，當同一名患者被兩位醫生臨床判定為ⅡA和ⅡB時，應選擇ⅡA期作為臨床診斷。目前影像學的進展可彌補臨床檢查的不足，術前的MRI檢查能判斷有無宮旁浸潤，指導治療方式的選擇。PET/CT對淋巴結轉移有86%的靈敏度，也對治療選擇有一定的價值。ⅠB2或ⅡA2患者，由於腫瘤直徑大於4cm,預後較差，可以直接行根治性手術，並根據危險因素決定術後是否進行同步放化療。

　　對於這些體積較大的患者，目前國內臨床上往往采用新輔助化療後手術，術後可輔助放化療。複旦大學附屬腫瘤醫院前瞻性隨機臨床研究表明，新輔助放療、動脈介入化療和靜脈化療能使腫瘤體積縮小，但未見生存獲益[1]。目前尚未見高級別證據證明新輔助化療能提高患者生存，而且基於盡可能避免三重治療的宮頸癌治療原則，國際上多數腫瘤中心對ⅠB2和ⅡA2期患者或直接手術，或選擇根治性放療。

　　二、不同期別宮頸癌患者的手術範圍

　　自1898年Weitherm進行了第一例宮頸癌廣泛性子宮切除術後，各種術式不斷出現，直至1974年，Piver等將根治性子宮切除術分成5型，以規範手術範圍及其適應證。但Piver手術分型存在諸多弊端，如切除範圍過大，尤其是陰道切除過長，不能應用於腹腔鏡和保留神經手術等。

　　國際婦瘤專家多次開會討論新的子宮頸癌手術分型，2008年Querleu等[2]介紹了基於三維解剖結構的手術新分型方法，采用三維解剖結構的根治性子宮切除術，以宮旁外側切除範圍的大小作為手術分型的唯一標準，將其分為以下4型：①A型：在輸尿管內側、宮頸部橫斷宮旁組織；近子宮段切除宮骶韌帶和子宮膀胱韌帶；陰道切除一般在1cm以內，不切除陰道旁組織；不遊離輸尿管，以直視或觸診方式確定其位置及走行。②B型：垂直輸尿管隧道切除宮旁組織；部分切除宮骶韌帶和子宮膀胱韌帶；切除陰道切緣距腫瘤至少1cm;切開輸尿管隧道前鞘，暴露輸尿管，向外側牽拉。③C型：切除宮旁組織至輸尿管外側；直腸旁切斷宮骶韌帶；膀胱旁切斷子宮膀胱韌帶；切除距腫瘤1. 5～2 cm的陰道及陰道旁組織；完全遊離輸尿管。④D型：切除宮旁組織近盆壁；完全切除宮骶韌帶和子宮膀胱韌帶；根據病變累及陰道情況切除陰道，保證切緣陰性；完全遊離輸尿管。

　　這種手術新分型也得到了我國同行的認可[3] 。其體現了根據病灶個體化處理的原則。基於解剖結構的分型，在腹腔鏡或機器人手術中也能進行準確的描述，新的分型方法涵蓋了保留盆腔神經的根治性子宮切除術等新的手術理念。合理縮小手術範圍，保留器宮功能是提高患者生活質量的重要手段。

　　三、保留生育功能的根治性宮頸切除術

　　宮頸細胞學篩查日益普及，其大大降低了宮頸癌的發病，但也使得早期宮頸癌的診斷比例上升。另一方麵，隨著宮頸癌發病年齡的年輕化，現代社會生育年齡推遲，浸潤性宮頸癌中未完成生育的患者比例逐年上升。而傳統的治療方式為手術切除子宮和區域性淋巴結，或放射線殺滅原發灶和淋巴引流區腫瘤，但手術或放療在治療腫瘤的同時將導致患者喪失生育功能。這使得生育功能的保留在宮頸癌的治療中變得越來越重要。法國醫生Daniel於1987年首次開展了根治性宮頸切除術（radical tra-chelectomy，RT）。這一手術的切除範圍幾近於經典的陰式根治性子宮切除術，隻切除病變的宮頸，將子宮峽部與陰道上端吻合，使得患者在治愈腫瘤的同時保留了生育功能。目前主要有陰式根治性宮頸切除術（vaginal radical trachelectomy，VRT）和腹式根治性宮頸切除術（abdominal radical trachelecto-my，ART）。全球已有1200餘例的報道，其中90%經陰道根治性宮頸切除術式。ART類似於開腹行根治性子宮切除術，對此術式婦瘤科醫生較為熟悉，不需要特別培訓。VRT即陰式根治性宮頸切除加腹腔鏡盆腔淋巴結切除術，需要陰式子宮切除技術和腔鏡器械。目前發表的數據證明，保留生育功能RT的腫瘤安全性與根治性子宮切除術相同，複發率為2%～4%，累計妊娠率達50%～60%。選擇RT患者的兩種標準術式主要差別在於腫瘤大小，VRT相當予B型手術，故將腫瘤最大直徑限於2 cm，而ART相當於C型手術，則放寬至4cm，其餘適應證相仿。

　　複旦大學腫瘤醫院ART的適應證：①浸潤性宮頸鱗癌、腺癌和腺鱗癌；②腫瘤最大直徑小於4cm;③FIGO分期IA2至IB1期，IA1期伴脈管間隙受累（ LVSI）；④有生育願望；⑤無不孕症臨床依據；⑥胸片檢查無轉移表現；⑦MRI檢查腫瘤位於宮頸，無淋巴結轉移證據；⑧年齡小於45歲；⑨某些不便於陰式手術者，如青少年宮頸橫紋肌肉瘤[4] 。主要根據患者腫瘤大小和手術醫生自身技術條件選擇術式。

　　四、宮頸癌患者是否需要行淋巴結切除術

　　淋巴結轉移是早期子宮頸癌的主要轉移方式。淋巴結轉移部位、數量和範圍，臨床分期、病理類型和分化程度，手術及輔助治療等均是影響預後的重要因素。對不同分期的淋巴結轉移采取相應的治療方案，手術中行淋巴結切除及術後放療是目前的主要治療方式。I Al期患者盆腔淋巴結轉移率僅為0.1%～0.5%。如患者不伴有脈管浸潤，則不需行淋巴結切除術[5-6] ;I A2期或以上患者則需行盆腔淋巴結切除或盆腔淋巴結外照射；如淋巴結活檢證實有盆腔淋巴結轉移，術後需給予盆腔的同步放、化療；其中有2個或以上盆腔淋巴結轉移、髂總淋巴結轉移，或大的盆腔淋巴結轉移，應給予腹主動脈旁淋巴結區延伸野放療，以減少腹主動脈旁淋巴結轉移殘留的可能。

　　盆腔淋巴結轉移是子宮頸癌最早和最主要的轉移途徑，因此對盆腔淋巴結的切除應徹底。一般手術範圍上至髂總靜脈中段，下至旋髂深靜脈起點的髂外靜脈，外自髂腰肌上麵的生殖股神經內側，內達髂內動脈、閉鎖臍動脈，底為閉孔神經，其中血管周圍脂肪淋巴結組織行整塊切除。總結500餘例患者發現，I Bl～IA期患者腹主動脈旁淋巴結轉移率高達5%～19%。分析伴腹主動脈旁淋巴結轉移風險因素包括：IB1期子宮頸癌腫瘤≥3 cm、IB2～ⅡA期患者、伴髂總淋巴結轉移者及術中探查或術前的影像學發現腫大淋巴結者[7] ，同時給予腹主動脈旁淋巴結切除術。