徐兵河教授　

　　雖然隨著治療的進步，乳腺癌患者的生存率明顯提高，但仍有部分患者出現複發、轉移。一旦發生轉移，治療相當困難。　

　　近期，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）更新了《局部複發或轉移性乳腺癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）。《指南》基於大量臨床試驗的結果，提出了針對局部複發或轉移性乳腺癌診斷、治療和隨訪的建議。通過閱讀新版《指南》，筆者感到當前乳腺癌診治的一些理念發生了重要變化，而這些變化對指導我們的臨床實踐至關重要。　

　　臨床懷疑轉移者：考慮行穿刺活檢　

　　對臨床上懷疑有轉移、特別是有孤立性結節的乳腺癌患者，除常規檢查外，《指南》建議要進行穿刺活檢。這一變化與2010年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會有關轉移性乳腺癌的建議不謀而合。2010年ASCO年會上，數位研究者對此進行了探討，結論如下：①一旦發生轉移，受體狀況可能會發生變化。變化的原因或許並不重要，但治療選擇應以腫瘤現在的受體狀態為標準，而不是之前的情況。②因腫瘤複發，12%～15%患者的受體表達情況會發生變化，因此治療選擇也應隨之改變。③轉移灶活檢可能檢出良性病變、新的原發灶、第二腫瘤的轉移灶等，須區別對待不同情況的治療選擇。由上，穿刺活檢除了可明確轉移性乳腺癌的診斷外，通過活檢獲得的生物學信息也有助於指導治療和判斷預後。　

　　另外應引起重視的是，由於局部複發者常同時存在遠處轉移，在給予局部治療前要進行全麵的分期檢查。　

　　孤立局部複發乳腺癌治療目標：治愈　

　　不少醫師一直認為，對局部複發病變，無論是單發還是多發，要首先考慮藥物治療，並觀察腫瘤大小的變化，甚至一直治療到腫瘤進展或患者出現不能耐受的毒性。　

　　新版《指南》明確指出，對於孤立的局部複發病灶，應以治愈為目的，將其作為新的原發灶進行處理，推薦進行完整的病灶切除。對未接受過術後輔助放療的患者，推薦進行胸壁和區域淋巴結的根治性放療。對於那些在接受全身化療後有手術機會者，應首選全身化療，待病灶縮小後行手術治療。這一更新具有重要的臨床意義，提示我們對孤立病灶要特別重視局部治療的作用，追求根治而不是姑息治療。　

　　轉移性乳腺癌治療目標：姑息　

　　多數轉移性乳腺癌無法治愈，因此《指南》指出，這類患者的主要治療目標是姑息治療，維持或改善患者生活質量，延長其生存期。這一治療目標與其他乳腺癌治療指南的目標是一致的。為了實現這一治療目標，須提倡進行包括內科、放療科、外科、影像科、姑息治療科和心理治療科等多方參與的多學科綜合治療。　

　　複發或轉移性乳腺癌治療：“個體化”發揮重要作用　

　　近年來，隨著分子生物學的飛速發展，大家對乳腺癌有了進一步的認識。針對不同分子亞型乳腺癌開展有針對性的個體化治療成為當前的研究方向。《指南》基於大量循證醫學證據，對激素受體陽性、三陰性、人表皮生長因子受體2（HER2）陽性乳腺癌的治療分別提出了不同的建議。仔細閱讀和采用這些治療建議，無疑將有助於提高我國局部複發或轉移性乳腺癌的治療水平。　

　　對於新版《指南》，須指出的有以下幾點：①對於絕經前激素受體陽性轉移性乳腺癌患者，除聯合使用他莫昔芬和卵巢功能抑製劑外，尚不推薦內分泌治療藥物的聯合；②不推薦內分泌治療與化療同時使用；③雖然化療是三陰性乳腺癌的標準治療，但不主張大劑量化療。　

　　小結　

　　我們相信，通過仔細閱讀新版《指南》，深入了解局部複發或轉移性乳腺癌診斷、治療和隨訪的建議，緊密跟蹤《指南》的變化，並結合臨床具體情況，必將有助於不斷提高局部複發或轉移性乳腺癌的治療效果。