病曆簡介

　　患者女性，42歲，因“排便前腹痛伴腹瀉3年”就診。

　　患者近3年反複出現排便前腹痛，為臍周中等疼痛，腹痛時出現便意和明顯的排便急迫感，腹瀉稀糊狀便，2～3次/日，排便後腹痛在10分鍾內可明顯減輕。近1年腹瀉加重，4～5次/日，症狀明顯影響生活。口服雙歧杆菌等腹痛、腹瀉可減輕，停藥後症狀反複，症狀與月經無關。病程中無發熱、腹部包塊、便血等。

　　飲食正常，精神睡眠可，小便正常，體重下降1.5 kg。月經正常。

　　體格檢查

　　一般情況好，無貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺無異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未及腫大，未及腹部包塊，腸鳴音3次/分。肛診：外痔，未觸及直腸腫物，指套無血染，縮肛及力排功能正常。

　　實驗室和影像學檢查

　　血常規、便常規和潛血、肝功能、腹部超聲及結腸鏡檢查均未見異常。

　　診斷

　　初步診斷為腸易激綜合征（IBS）。在擬行結腸測壓、X線下透視定位結腸測壓導管時，發現患者盆腔內有2枚節育器。

　　追問病史

　　患者於16年前放置圓型節育器1枚，術後無明顯腹痛及陰道不規則流血。1年後妊娠行人工流產術，術中未探及宮內節育器，遂放置T型節育器1枚。

　　3年前因節育器下移行取出術，並放置帶尾絲T型節育器1枚。

　　治療及隨訪

　　常規取出T型節育器。子宮碘油造影顯示圓形節育器位於子宮腔外（圖A）。盆腔CT掃描證實圓型節育器位於盆腔內、子宮右後側（圖B）。腹腔鏡下見圓環位於盆腔達網膜囊內，局部粘連，遂切斷粘連，取出圓環。術後1年隨訪，患者恢複良好，腹痛消失，大便1～2次/日，為成形便。

　　分析討論

　　IBS以腹痛或腹部不適為主要表現，腹痛在排便後減輕和伴有排便習慣、糞便性狀的改變是本病的特征性症狀，也是臨床診斷的症狀學標準。

　　一般來說，對症狀典型而無報警征象（如便血、貧血、腹部包塊、發熱、體重下降等）的患者可根據羅馬Ⅲ診斷標準作出IBS的診斷而不需要進行全麵的檢查。常規糞便、潛血和生化學檢查、結腸鏡、腹部超聲能明確排除器質性疾病的可能。

　　本例患者臨床表現典型，有關檢查未發現異常，IBS診斷肯定，因患者屬“典型病例”而納入結腸測壓臨床研究，意外發現移位的宮內節育器而暴露了引起腸道症狀的真正病因。可見，有些少見情況特別是盆腔疾病可以引起類似IBS的表現。

　　宮內節育器（IUD）移位是指IUD離開宮腔。移位至腹盆腔的節育器可位於子宮直腸窩、子宮後壁、附件、膀胱後壁，包埋於網膜、結直腸漿膜，甚至引起腸穿孔。患者多表現為慢性不明原因的腹痛，尚無移位IUD引起典型IBS樣症狀的報告。

　　該患者在第一次放置IUD後妊娠，人工流產術時未探及宮內節育器，判定為節育器脫落；再次放置/更換的節育器位置正常，使臨床醫生忽略了節育器與腸道症狀的關係。

　　IBS的診斷強調症狀的特異性、排除器質性和結構性疾病的重要性，後者包括婦科疾病。一般來說，婦科疾病引起的下腹部疼痛往往和月經、性生活有關，但是IBS患者可以同時存在婦科疾病，使其鑒別診斷複雜化。移位IUD引起典型的IBS樣症狀使IBS的診斷更具挑戰性。

　　對於擬診IBS的女性患者，應常規仔細詢問月經史、婚育史和有關情況，對有婦科症狀和特殊病史的患者，除常規化驗和結腸鏡等腸道檢查外，應安排婦科會診和超聲檢查，必要時行腹盆腔CT掃描等以更明確除外少見的器質性疾病。

羅馬Ⅲ腸易激綜合征診斷標準

反複發作的腹痛或腹部不適*，最近3個月內每月發作至少3日，伴有以下2項或2項以上：

① 排便後症狀改善

② 發作時伴有排便頻率的改變

③ 發作時伴有糞便性狀（外觀）改變

診斷前症狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。

*腹部不適是指難以用疼痛來形容的不適感。