Care of the Adult Patient after Sexual Assault
朱迪絲· A·林登 美國波士頓大學醫學院和波士頓醫療中心急診醫學部
不確定領域
如果患者在性侵犯後72小時內就診，則有可能被提供HIV-暴露後預防，但在不知道犯罪者或懷疑HIV陽性的情況下，它的使用還有爭議。在缺乏來自隨機試驗數據的情況下，在性侵犯病例中采用HIV預防的證據，是根據有關母胎傳播和衛生保健工作者暴露研究推斷出的。在上述情況下用抗逆轉錄病毒製劑治療可使HIV傳播率下降70%～80%34,35。
雖然從一次性侵犯獲得HIV（感染）的危險低，但文獻中有這類傳播的病例報告36,37。與一名HIV陽性者單次性接觸後HIV傳播的確切發生率還是未知的，但據估計大約為：陰道插入後1～2例/1000次以及肛門插入後1～3例/100次。這種危險因攻擊者HIV感染分期較高以及病毒載量較高而增加，並且該危險因存在生殖器創傷或生殖器潰瘍以及受害者中的同時感染而增加38,39。一項研究報告，在曾犯有性犯罪而被監禁的人群中，HIV感染的患病率為1%40。根據該患病率和報告的傳播危險，估計的傳播危險大約為1例或2例/10萬次陰道侵犯以及2例或3例/1萬次肛門侵犯（雖然侵犯期間發生的創傷有可能增加該危險）。
當前，CDC沒有針對當攻擊者HIV狀態未知時在性侵犯病例中進行HIV預防的指南，並且應在考慮犯罪者感染的估計危險、侵犯的性質以及患者偏好的情況下，做出個體化決策。受害者應了解傳播的危險低、藥物的可能副作用以及嚴格依從治療和隨訪的重要性，因為不徹底的治療與預防失敗率增加相關。已有研究報告，性侵犯後的隨訪率和HIV預防的完成率大約為18%～33%41-43。應在急診部做出開始預防的決策（如果可能應在與一名當地的HIV預防專科醫師進行谘詢之後），並且應在門診隨訪期間給予該患者一份藥物治療的起始包裝（starter pack）（表1）。如果沒有可谘詢的當地專科醫師，則可以從國家臨床醫師暴露後預防熱線獲得針對醫務人員的24小時谘詢（服務）。（在補充附錄中提供了一份臨床資源清單。）最近本刊對暴露後HIV的預防進行了綜述44。
不同類型的心理療法在減少強奸心理後遺症方麵的作用仍不清楚。有限的數據支持早期開始認知行為療法的潛在益處，這種療法包括對患者進行有關侵犯正常反應的教育、放鬆訓練、詳述經曆、暴露於可怕（但安全）的刺激物，以及認知重建45,46。一項隨機試驗顯示，在性侵犯後被分配接受早期認知行為治療的婦女，在幹預後自我報告的PTSD症狀的減少程度顯著大於僅接受支持性谘詢的婦女，但3個月時的轉歸差異不再顯著45。我麼還需要更多來自隨機、對照試驗的數據，以評估並比較各種幹預（措施）對性侵犯PTSD、焦慮和其他後遺症危險的作用。
指南
（美國）司法部47、美國急診醫師學會48和世界衛生組織49已發布了針對性侵犯後患者治療的指南。CDC已出版了暴露於性傳播感染後的治療指南29。（該指南和其他資源的鏈接均參見補充附錄）。在本文中提供的建議與上述指南一致。美國婦產科醫師學會建議，在每次就診時對所有的婦女進行性侵犯史篩查，並提供工具以幫助開業醫師50。
結論和建議
一名在性侵犯後就診的患者，正如本文開頭小病曆中描述這名婦女，首先應接受急性創傷性身體損傷的評估。然後她應接受性傳播感染和妊娠的預防，並且如有指征，則應接受毒理學檢測以鑒別已給予的有可能使她失能的藥物。急診醫師應協調護理工作，並且應由工作人員，即一名強奸危機谘詢者或社會工作者以及（有的話）一名SANE給予該患者情緒支持。根據州法案，應提供該患者法醫證據收集（最好由一名SANE進行）。在大多數州，即使患者不想立即向警察報告（受）侵犯，也應為其提供證據收集。如果受害者決定報告侵犯，則工作人員應報警。最後，出院的安全計劃（包括計劃的醫療處理和心理支持隨訪）至關重要。
（N Engl J Med 2011; 365:834-41. September 1, 2011）
