多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見婦科內分泌疾病，伴隨女性從青春期到絕經前的任何階段，其發病率約為10%，是導致女性不孕的最常見原因之一。PCOS患者以長期無排卵和高雄激素血症為基本特征，普遍存在胰島素抵抗， 2型糖尿病、脂代謝異常、心血管疾病、子宮內膜癌及乳腺癌等遠期並發症發病率遠高於正常人群，嚴重危害女性健康。
研究顯示，PCOS發病率在育齡婦女中為5%~10%，在無排卵性不孕症患者中高達30%~60%。盡管體外受精（IVF）並不是PCOS一線治療方法，但許多患者仍需要接受IVF。然而針對PCOS患者，臨床醫師如何選擇超促排卵方案？應掌握哪些PCOS輔助治療措施？上述問題的解決對於PCOS患者妊娠結局至關重要。本期綜合周刊A9~A10版就上述問題進行探討，希望對從事IVF專業的醫師有所啟迪。
何為PCOS患者超促排卵策略？
個體化策略 在IVF治療過程中，采用不同方案進行卵巢刺激的目的是為了獲取多個卵泡發育，從而獲得適當數目卵子而又不引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。PCOS患者可能由於卵巢功能障礙以外的原因而接受IVF（如輸卵管因素、男方因素），亦可能由於某些患者對克羅米芬或促性腺激素治療無效而改行IVF治療。迄今為止，尚無關於IVF對PCOS患者是否比其他治療[如配子輸卵管內移植（GIFT）]更有效的研究，因此治療方案應根據患者需求個體化。在治療過程中，對卵子受精能力的評估至關重要。
降調節策略 最早IVF誘發排卵方案為聯合應用克羅米芬和尿促性腺激素或促卵泡激素（FSH），或者單獨應用大劑量促性腺激素。然而，無論是否為PCOS患者，上述治療方案均無法抑製垂體對發育卵泡分泌的激素的反應。在治療過程中，PCOS患者更易發生對發育卵子有害的過早黃素化、早發的促黃體生成激素（LH）峰及取卵前排卵。
研究表明，卵巢刺激後獲卵數目過多可導致不良妊娠結局，合適獲卵數目為7~9個。該結果對PCOS患者同樣重要。PCOS患者通常獲得較多卵子數目，但卵子受精率及著床率較低下，流產率較高。目前，多數全球生殖中心均采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHα）進行垂體降調節。GnRHα可降低促性腺激素性性腺功能，有效控製卵泡發育並提高IVF妊娠率。研究證實，對於PCOS患者，GnRHα可有效抑製內源性LH峰。與未接受垂體降調節的周期相比，降調節周期的卵子受精率較高，提示PCOS患者不孕的可能原因為激素環境異常而非卵巢。
超促排卵方案的兩個爭議
超促排卵治療新思路
近年，促性腺激素和GnRH拮抗劑的聯合治療為PCOS患者帶來希望。GnRH拮抗劑不激活GnRH受體，可在數小時內抑製促性腺激素分泌。與GnRHα長方案相比，GnRH拮抗劑方案治療持續時間更短、更簡單。最近一項研究提示，GnRH拮抗劑治療組患者OHSS發生率有下降趨勢。
GnRH拮抗劑的另一優勢為，內源性GnRH或GnRH激動劑可在垂體水平置換GnRH受體拮抗劑。因此，在GnRH拮抗劑IVF周期，GnRH激動劑可誘導LH峰，激發卵子成熟和排卵，從而降低OHSS發生風險。
近年來，已有學者采用微刺激促排方案（mild ovarian stimulation）進行IVF治療。微刺激更符合生殖生理，患者順應性較高，有助於改善卵子和胚胎質量及改善子宮內膜容受性，同時顯著減少OHSS發生風險。
研究證實，微刺激方案同樣適用於PCOS患者IVF治療，結果提示，與長方案相比，微刺激方案顯著降低PCOS患者OHSS發生率、且治療費用較低，而不影響胚胎種植率及妊娠率。目前，尚須進一步研究評估該治療方法益處，尤其是對高反應患者、多囊樣卵巢和PCOS患者。
男性型肥胖的PCOS患者和體質指數嚴重超標者的IVF妊娠率相當低。在IVF治療中，聯合使用二甲雙胍可能有助於改善患者對外源性促性腺激素的反應。既往研究證實，對於接受IVF治療的PCOS患者，聯合應用二甲雙胍治療增加患者獲得的成熟卵子數、提高受精比例和妊娠成功率。
(作者：上海市第一婦嬰保健院 吳海霞)
